以癫痫为首发症状的神经棘红细胞增多症1例报告

李海云，金春海，崔才三(延边大学临床学院，吉林延吉000;延边大学附属医院;山东大学齐鲁医院)

以癫痫为首发症状的神经棘红细胞增多症1例报告

李海云1，金春海2，崔才三3
(1延边大学临床学院，吉林延吉133000;2延边大学附属医院;3山东大学齐鲁医院)

患者男，30岁，因“发作性意识不清1年半，口舌及躯干不自主运动1年”于2014年6月24日入院。患者于1年半前无明显诱因出现意识不清、双眼上视、牙关紧闭、四肢强直，持续约几十秒，20 min后意识逐渐转清。2012年10月9日于外院行颅脑MRI检查未见异常;脑电图检查轻度异常。入院诊断治疗未知。2013年6月患者连续2 d多次出现意识不清、牙关紧闭并伴有小便失禁等临床表现，口服德巴金治疗。随后患者出现口舌不自主运动、口吐白沫，发音和进食均受影响，躯干部不自主晃动，行走不稳易跌倒，睡眠后不自主运动并未消失，仅发作频率和幅度减小，并伴有焦虑、易烦躁等性格改变，四肢无明显舞蹈样动作。2014年3月6日，外院查血清铜为10.1 μmol/L，铜蓝蛋白为19.9 mg/dL。加用“妙纳、加巴喷丁”治疗，口唇及躯干部不自主运动症状稍好转。半月后再次出现意识不清、小便失禁等表现，遂自行停药，病情逐渐加重，来我院治疗。患者自发病以来进食量明显减少，入睡困难，小便失禁，大便正常，体质量稍减轻。既往体健。患者14岁及23岁时有头部外伤史，均伤及左顶部，当时无意识障碍及其他严重表现。配偶体健，非近亲结婚，育有1女，因患先天性心脏病，出生1 d夭折。父母体健，否认近亲结婚，否认家族遗传病史。内科系统查体正常。神经系统查体:神志清，精神差，认知功能正常。除口角不自主运动外，余颅神经及眼底检查无异常，眼底检查无K-F环。四肢肌力正常，肌张力略低，双侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征－，深浅感觉无异常，四肢腱反射对称等叩+，双侧巴氏征－，脑膜刺激征－。辅助检查:血常规检查: WBC计数正常，单核细胞0.71× 109/L，RBC 5.23×1012/L，HGB 168 g/L，HCT 0.469%;尿便常规正常;肝肾功能、血糖、血脂、血生化、抗核抗体谱均正常;维生素系列中维生素B1221.26 nmol/L偏高、维生素B12148.92 nmol/L偏低，余均正常;铜蓝蛋白正常;铜612.610 μg/L;空腹血乳酸1.1 mmol/L;甲状腺功能检查正常。颅脑MRI检查未见异常。外周血细胞形态检查(瑞—姬染色)可见WBC偏低，单核细胞比值增高，形态大致正常;棘红细胞较易见; PLT多见，形态大致正常。骨髓细胞形态学检查见M增生活跃，粒系增生活跃，早幼粒以下各期粒细胞均见，中性中、晚幼粒细胞比值偏低，形态大致正常;红系增生活跃，早幼红以下各期幼红细胞均见，比值偏高，形态大致正常，棘红细胞较易见;淋巴系比值偏低，形态大致正常;全片见巨核细胞77个，PLT多见。诊断为舞蹈—神经棘红细胞增多症(CHAC) ;症状性癫痫。给予改善脑循环，艾地苯醌30 mg，3次/d;维生素B 25 mg，3次/d;维生素C 200 mg 1次/d;叶酸5 mg，3次/d;维生素E 5 mg，3次/d;氯硝西泮1 mg，每晚;氟哌啶醇0.5 mg，1次/d;黛力新1片，2次/d;德巴金500 mg，2次/d。患者住院10 d，癫痫未再发作，口唇及躯干不自主运动较前好转，嘱其出院后继续口服药物治疗，定期复查外周血细胞。

讨论: CHAC是一种罕见的以进行性运动增多并伴棘红细胞增多为主要表现的神经系统变性疾病，以常染色体隐性遗传多见。发病年龄为10～70岁、平均35岁。患病率低于(1～5)/1 000 000［1］。本病最具特征性的表现为突发的不规则舞蹈样运动，类似于亨廷顿舞蹈病表现。常累及口面部、舌及咽喉等部位，典型表现为进食诱发吐舌样的肌张力障碍、自咬唇舌、不自主发声和尖叫、构音障碍等，也常累及四肢，四肢舞蹈样运动，伴走路不稳。周围神经及肌肉受累时，腱反射、踝反射减弱或消失，肌张力障碍和震颤类似于帕金森病症状［2］。患者可伴有情感障碍(如焦虑、抑郁等)，智能减退，表情淡漠，情绪不稳定等大脑皮质受损表现。约50%的患者存在认知功能障碍，与额颞叶痴呆表现类似。部分患者癫痫样发作，多见于强直阵挛型，发作频率低，容易应用药物控制。本例患者首先以强直阵挛型癫痫发作为首发症状。曾有文献［3，4］报道以癫痫为首发症状的CHAC。本例患者临床表现与CHAC相符，但无明显四肢舞蹈样运动。CHAC患者外周血涂片可见棘红细胞增多，其比例差别较大，一般为5%～50%，但其比例的大小与疾病的严重程度不一致，部分患者血液检查无棘红细胞或者出现于疾病晚期［5，6］。本病例外周血及骨髓血检查均较易见棘红细胞。CHAC典型影像学表现(MRI或CT)为侧脑室前角扩大，尾状核及豆状核部位萎缩。但本例颅脑MRI检查并无明显变化。本病需与以下疾病进行鉴别:①亨廷顿舞蹈病是常染色体显性遗传病，舞蹈样动作与CHAC相似，但无癫痫样发作，无周围神经和肌病等表现，其外周血并无棘红细胞。②无β脂蛋白血症是常染色体隐性遗传病，患者血液中无β脂蛋白，脂肪代谢障碍，脂溶性维生素E缺乏。患者表现脊髓小脑病变，共济失调，周围神经疾病。③Mcleod综合征是常染色体隐性遗传病，男性多见，为红细胞膜Kell抗原表达异常所致。患者表现为溶血性改变，以肌病表现较为突出。另外还要与抽动秽语综合征、泛酸盐激酶相关神经变性疾病等相鉴别。目前对于CHAC尚无特效治疗，只能对症处理。本病例给予氟哌啶醇改善运动障碍和舞蹈样动作，德巴金控制癫痫发作，维生素E稳定红细胞膜同时给予B族维生素，安定类药物改善焦虑、抑郁等情感障碍。但目前治疗仅限于控制症状，并不能改善其预后。CHAC遗传学较为复杂，有多种致病基因且突变位点多样化，难以进行基因突变检测。有报道［7］舞蹈素Western blotting的诊断方法。

参考文献:

［1］Jung HH，Danek A，Walker RH.Neuroacanthocytosis syndromes ［J］.Orphanet J Rare Dis，2011，(6) : 68.

［2］Bader B，Walker RH，Vogel M，et al.Tongue protrusion and feeding dystonia: a hallmark of chorea-acanthocytosis［J］.Mov Disord，2010，25(1) : 127-129.

［3］崔爱勤，李扬波，刘玉玺，等.遗传性舞蹈样运动—棘红细胞增多症-家系三例［J］.中华医学遗传学杂志，2004，21(5) : 421

［4］罗艳春，赵兵.首发癫痫症状为表现的舞蹈病—棘红细胞增多症1例［J］.脑与神经疾病杂志，2005，13(6) : 449.

［5］Huppertz HJ，Kröll-Seger J，Danek A，et al.Automatic striatal volumetry allows for identification of patients with chorea-acanthocytosis at single subject level［J］.J Neural Transm，2008，115 (10) : 1393-1400.

［6］Scheid R，Bader B，Ott DV，et al.Development of mesial temporal lobe epilepsy in chorea-acanthocytosis［J］.Neurology，2009，73(17) : 1419-1422.

［7］Dobson-Stone C，Velayos-Baeza A，Filippone LA，et al.Chorein detection for the diagnosis of chorea-acanthocytosis［J］.Ann Neurol，2004，56(2) : 299-302.

(收稿日期:2015-01-06)

通信作者:金春海

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.042