细菌感染诱发肝性脑病的乙型肝炎肝硬化患者临床特点分析

刘华，韩涛，李莹(天津市第三中心医院，天津医科大学第三临床学院，天津市人工细胞重点实验室，天津市肝胆疾病研究所，天津300170)

细菌感染诱发肝性脑病的乙型肝炎肝硬化患者临床特点分析

刘华，韩涛，李莹
(天津市第三中心医院，天津医科大学第三临床学院，天津市人工细胞重点实验室，天津市肝胆疾病研究所，天津300170)

摘要:目的分析细菌感染诱发肝性脑病的乙型肝炎肝硬化患者的临床特点。方法回顾性分析186例乙型肝炎肝硬化合并肝性脑病患者的临床资料，根据是否存在细菌感染的诱因将患者分为感染组(59例)和非感染组(127例)。观察两组血氨、白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、国际标准化比率(INR)、白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比、肌酐(Cr)、病死率。结果感染组血氨(113.7±63.0)μmol/L，ALT(206.3±86.4) U/L，TBIL(113.7±62.9) mmol/L，WBC(11.0±7.3)×109/L，中性粒细胞百分比79.6%±6.6%，Cr(118.2±91.4)μmol/L，Child-Pugh分级(13±1)分，病死率为40.6%。非感染组血氨(80.9±40.7)μmol/L，ALT(114.2±20.9) U/L，TBIL(80.9±40.7) mmol/L，WBC(6.6±4.8)×109/L，中性粒细胞百分比61.4%±6.9%，Cr(72.9±34.3)μmol/L，Child-Pugh分级(10±1)分，病死率为28.3%，两组比较，P均＜0.05。结论细菌感染诱发肝性脑病的乙型肝炎肝硬化患者肝损害重，血氨、WBC、中性粒细胞百分比、病死率高。

关键词:乙型肝炎;肝硬化;肝性脑病;细菌感染

细菌感染是肝性脑病常见的诱发因素之一，细菌感染和系统性炎症可促使肝硬化患者发生3/4级严重的肝性脑病［1］，而且细菌感染可加重肝硬化肝性脑病患者的病死率［2］。反之，3/4级肝性脑病也是细菌感染的独立危险因素［3］。在我国，乙型肝炎肝硬化是住院肝硬化患者最多的群体。因此，本研究分析了细菌感染诱发肝性脑病的乙型肝炎肝硬化患者的临床资料，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2008年6月～2013年9月在天津市第三中心医院入院时确诊为乙型肝炎肝硬化合并肝性脑病的186例患者，其中男137例、女49例，年龄(56.1±12.0)岁。肝性脑病诊断标准符合2013年《中国肝性脑病诊治共识意见》［4］。排除其他代谢性脑病，神经系统疾病如颅内出血、精神疾病及镇静剂过量等情况。根据是否存在细菌感染的诱因将患者分为感染组(59例)和非感染组(127例)。非感染组发生肝性脑病的诱因中上消化道出血占20.1%，高蛋白质饮食占14.3%，电解质紊乱占5.8%，便秘占2.1%，镇静剂占1.6%，无诱因占24.4%。所有患者均及时给予去除诱因，补充支链氨基酸、门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖，纠正水电解质平衡紊乱及低蛋白血症，抗感染等治疗。

1.2资料收集及分析方法比较两组血氨、白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、国际标准化比率(INR)、白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比、肌酐(Cr)及病死率。以West-Haven分级标准对两组肝性脑病进行分级。

1.3统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较用t检验;计数资料比较用χ2检验;两变量间的相关性采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

感染组男45例、女14例，年龄(58.3±12.3)岁，血氨(113.7±63.0)μmol/L，ALB(26.0±4.6) g/L，ALT(206.3±86.4) U/L，TBIL(113.7±62.9) mmol/L，INR为2.2±1.0，WBC(11.0±7.3)×109/L，中性粒细胞百分比79.6%±6.6%，Cr(118.2±91.4) μmol/L，Child-Pugh分级(13±1)分。非感染组男92例、女35例，年龄(55.1±11.8)岁，血氨(80.9±40.7)μmol/L，ALB(27.5±4.2) g/L，ALT(114.2±20.9) U/L，TBIL(80.9±40.7) mmol/L，INR为2.0±0.7，WBC(6.6±4.8)×109/L，中性粒细胞百分比61.4%±6.9%，Cr(72.9±34.3)μmol/L，Child-Pugh分级(10±1)分。两组血氨、ALT、TBIL、WBC、中性粒细胞百分比、Cr、Child-Pugh分级比较，P均＜0.05。感染组病死率(40.6%)高于非感染组(28.3%)，P＜0.05。感染组、非感染组1级肝性脑病病死率分别为0和0，2级肝性脑病病死率分别为22.7%和20.4%，3级肝性脑病病死率分别为57.9%和42.1%，4级肝性脑病病死率分别为80.0%和47.4%。两组3、4级肝性脑病病死率比较，P均＜0.05。

感染组患者中血氨与中性粒细胞百分比成正相关(r=0.456，P=0.017)，与ALB(r=－0.0670，P=0.616)、ALT(r=－0.173，P=0.198)、TBIL(r=0.034，P=0.799)、INR(r=0.183，P=0.168)、WBC (r=0.032，P=0.813)、Cr (r=－0.209，P=0.189)、Child-Pugh分级(r=－0.172，P=0.422)无相关性。感染组患者不同感染部位诱发的肝性脑病分级存在统计学差异。原发性腹膜炎、呼吸道感染、肠道感染、尿路感染、皮肤软组织感染诱发的3/4级肝性脑病与1/2级肝性脑病发生率比较，P均＜0.05。详见表1。

3　讨论

肝硬化是肝性脑病的主要病因，肝硬化患者由于存在门脉高压、低蛋白血症、免疫功能低下，易发生各种细菌感染。细菌感染可导致肝硬化患者肝功能失代偿，诱发肝性脑病、上消化道出血、稀释性低钠血症，甚至伴随出现肝脏和全身多脏器的衰竭［5］。在我国，病毒感染是引起肝硬化的主要因素，其中乙型肝炎病毒占绝大多数。细菌感染是肝性脑病最重要的诱发因素之一［6，7］。本研究表明细菌感染是乙型肝炎肝硬化并发肝性脑病的主要诱发因素。

肝硬化患者发生细菌感染的比例高于正常人群，失代偿肝硬化细菌感染的比例亦明显高于代偿肝硬化。失代偿肝硬化患者细菌感染使病死率增加了3.75倍，1年病死率高达63%［8］。乙型肝炎肝硬化合并肝性脑病的患者处于失代偿期，细菌感染的比例相对增加，预后差。本研究感染组的ALT、TBIL、Cr、Child-Pugh评分均高于非感染组，且感染组的病死率也高于非感染组，且以3/4级肝性脑病病死率高为主。肝硬化合并细菌感染的机制尚不明确，可能与以下因素有关:①肝硬化患者存在小肠细菌过度生长，微生物易位，易发生原发性腹膜炎，影响患者预后［9］。②感染可增加肝硬化患者的TNF-α，其可调节紧密连接蛋白，使肠道通透性增加，屏障功能失调。③细菌感染的遗传易感性［10，11］。④肝硬化伴随着免疫缺陷障碍。

肝硬化患者感染加重肝性脑病的症状，且氨和感染有协同效果［12］。感染可激活星形胶质细胞产生炎症因子影响内皮细胞间黏附因子，同时加重肝损伤，促发肝性脑病。另一方面，氨可引起嗜中性粒细胞功能障碍与活性氧的释放，造成氧化应激和系统性炎症，从而导致恶性循环［13］。本研究感染组WBC、中性粒细胞百分比及血氨高于非感染组，且感染组血氨和中性粒细胞百分比有相关性。

不同部位的细菌感染均可诱发肝性脑病。有研究［14］指出肝硬化最常见合并的细菌感染依次是原发性腹膜炎、尿路感染、肺炎、菌血症。本研究乙型肝炎肝硬化合并肝性脑病患者以感染为诱因的感染病灶也以原发性腹膜炎为主，其次是呼吸道感染、肠道感染以及其他部位的细菌感染。且原发性腹膜炎更容易诱发严重的肝性脑病(3/4级)。原发性腹膜炎的发生加重肝脏失代偿，感染介导免疫反应产生炎症介质，导致过度促炎反应，造成多脏器损害，严重者甚至出现肝功能衰竭或多脏器功能衰竭。呼吸道感染亦可诱发3/4级的肝性脑病，有动物实验［15］提出肝硬化合并肺炎病死率的升高可能与肝硬化造成内源性的肺防御缺陷相关。原发性菌血症可诱发4级肝性脑病，但本研究原发性菌血症患者仅1例，结果需进一步大样本临床研究证实。在过去10余年，失代偿期肝硬化患者感染以革兰阳性菌为主，但近年的感染转向革兰阴性菌，倾向给予三代头孢抗生素治疗。本研究21例患者有阳性病原菌培养结果，其中大肠埃希菌9例、肺炎克雷伯菌6例，大肠埃希菌对三代头孢抗生素敏感。进一步联合ALB和抗生素治疗可能会给肝硬化患者带来更多的临床获益。

综上所述，细菌感染诱发肝性脑病的乙型肝炎肝硬化患者肝损害重，血氨、WBC、中性粒细胞百分比、病死率高。患者细菌感染中尤其要警惕原发性腹膜炎诱发严重肝性脑病的可能。同时，感染组中性粒细胞百分比和血氨呈正相关，提示感染和氨互相影响可能是乙型肝炎肝硬化合并肝性脑病重要的发病机制。在常规内科药物治疗肝性脑病的同时要重视对细菌感染的预防。

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Clinical features of hepatic encephalopathy induced by bacterial infection in patients with hepatitis B virus-related cirrhosis

LIU Hua，HAN Tao，LI Ying
(Tianjin Third Central Hospital，the Third Central Clinical College of Tianjin Medical University，Tianjin Key Laboratory of Artificial Cells，Tianjin Institute of Hepatobiliary Disease，Tianjin 300170，China)

Abstract:Objective To analyze the clinical features of hepatic encephalopathy (HE) induced by bacterial infection in patients with hepatitis B virus (HBV) -related cirrhosis.Methods A total of 186 cases of patients with HBV-related cirrhosis and HE were divided into the infection group (59 cases) and non-infection group (127 cases) according to whether the presence of bacterial infections.We observed the blood ammonia，serum albumin (ALB)，alanine aminotransferase (ALT)，total bilirubin (TBIL)，international normalized ratio (INR)，white blood cell (WBC)，the percentage of neutrophile granulocyte，serum creatinine (Cr) and the mortality rate in the two groups.Results In the infection group，ammonia was (113.7±63.0)μmol/L，ALT was (206.3±86.4) U/L，TBIL was (113.7±62.9) mmol/L，WBC was (11.0 ±7.3)×109/L，the percentage of neutrophile granulocyte was 79.6%±6.6%，Cr was (118.2±91.4)μmol/L，the Child-Pugh scores were (13±1) scores and the mortality rate was 40.6%.In the non-infection group，ammonia was (80.9±40.7)μmol/L，ALT was (114.2±20.9) U/L，TBIL was (80.9±40.7) mmol/L，WBC was (6.6±4.8)× 109/L，the percentage of neutrophile granulocyte was 61.4%±6.9%，Cr was (72.9±34.3)μmol/L，Child-Pugh scores were (10±1) scores and the mortality rate was 28.3%.Significant differences were found in the above indexes between the two groups (all P＜0.05).Conclusions Serious liver damage is found in patients with HBV-related cirrhosis and HE induced by bacterial infection.Meanwhile，the patients have high ammonia，WBC，the percentage of neutrophile granulocyte levels and high mortality rate.

Key words:hepatitis B; liver cirrhosis; hepatic encephalopathy;bacterial infections

(收稿日期:2015-02-27)

通信作者简介:韩涛(1967-)，男，博士，主任医师，研究方向为消化疾病尤其是肝脏疾病的临床诊治与基础研究。E-mail: hantaomd@126.com

作者简介:第一刘华(1979-)，女，硕士，主治医师，研究方向为肝病的治疗。E-mail: dishu@ yeah.net

基金项目:艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治国家科技重大专项(2012ZX10002004-011) ;天津市科委基金项目(12JCYBJC17300)。

文章编号:1002-266X(2015) 19-0008-03

文献标志码:A

中图分类号:R575.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.003