原发性甲状旁腺功能亢进症误诊为骨质疏松1例报告

林敏，邵印麟(上海市普陀区人民医院，上海200060)

原发性甲状旁腺功能亢进症误诊为骨质疏松1例报告

林敏，邵印麟
(上海市普陀区人民医院，上海200060)

患者男，67岁，因“脑梗死，右侧肢体活动障碍1月余”于2014年5月15日入院。患者4个月前(4月17日)经头颅CT确诊为脑梗死，对症治疗病情稳定后，转至上海市普陀区人民医院行康复训练。既往有糖尿病、高血压、前列腺增生症病史，服药控制，病情平稳。住院期间DXA骨密度检测提示骨量减少，诊断为“骨质疏松”。患者口服阿法骨化醇0.5 μg/d并饮用高钙奶粉，2 d后血钙升高至2.72 mmol/L，停用阿法骨化醇。8月11日为行康复训练再次入院。入院查体:神清，精神可，右侧鼻唇沟稍变浅，伸舌右偏。心肺检查无异常。肢体偏身针刺觉对称存在，四肢腱反射++，四肢肌张力正常，右上肢近端肌力3－级、远端肌力2级、右下肢肌力3+级，右侧巴氏征+。入院常规检查发现，血钙2.76 mmol/L，肝肾功能、心电图、腹部超声均正常。患者诉其无不适感，无口干口渴，饮水极少，每日饮用高钙奶粉2杯。检查血钙2.88 mmol/L，甲状旁腺激素(PTH) 127.0 pg/mL，25-羟维生素D 7.89 μg/L(8月15日)。8月19日，甲状腺超声检查发现甲状腺两叶多发结节，泌尿系统超声未发现结石。患者诊断为继发性甲状旁腺功能亢进，肌注密盖息(50 U/d)同时口服阿法骨化醇(0.5 μg/d)。8月23日，患者血钙为2.92 mmol/L，继续升高后停服阿法骨化醇。嘱患者每日饮水3 000 mL，静滴生理盐水2 000 mL/d，补液中及补液结束后分别予速尿20 mg静推，肌注密盖息50 IU(2次/d)。用药5 d患者高血钙症状无改善，转诊至上级医院。8月30日，上级医院检查总25-羟基维生素D为8.56 ng/mL(＜20 ng/mL为不足)，B-胶原特殊序列为1 290 ng/mL，PTH为109.50 pg/mL，钙2.99 mmol/L，磷0.91 mmol/L，血沉11 mm/h，碱性磷酸酶61 U/L，肾功能正常。9月14日ECT检查提示左下甲状旁腺功能亢进，诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)。患者转至头颈外科接受手术治疗，术后病理提示为甲状旁腺腺瘤。

讨论:本病例为老年男性患者，曾因骨量减少诊断为骨质疏松，补充维生素D及钙剂，2 d后即因高血钙停用。但患者并无关节酸痛、腰背疼痛等骨肌系统症状，亦无口干口渴、精神烦躁等高钙血症的精神症状。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊［1］。继发骨质疏松疾病以骨软化症、维生素D缺乏症最常见，其次为甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、骨髓瘤和血液疾病等。原发性骨质疏松患者，血钙、磷、碱性磷酸酶通常在正常范围［2］。邱新光等［3］发现，PHPT居门诊患者高血钙原因的第一位，在住院患者中居第二位。此例患者因存在甲状旁腺腺瘤，PTH分泌增加，破骨细胞活性增强，骨质溶解，骨钙释放入血，肾小管和肠道回吸收钙的能力加强，故血钙增高;骨质广泛吸收脱钙，骨基质分解，骨质减少。

PHPT是由甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌引起PTH分泌增多，导致钙、磷代谢紊乱的一种疾病。国外文献报道发病率为0.20%～0.68%，国内发病率约为1/1 000，男女比例为1∶2～1∶3，发病率随年龄增长而增加［4］。本病临床表现复杂多样，可分为有症状型和无症状型，有症状型PHPT分为骨型、肾型、混合型，临床主要表现为反复发生的肾结石、广泛的骨吸收、消化性溃疡、精神改变等，有些仅以非特异性表现为主［5，6］。PHPT的诊断包括定性和定位诊断。本病实验室检查特点为高血钙、低血磷、高尿钙、高PTH血症，若这4项均具备，诊断正确率可达90%以上［7］。郭静霞等［8］认为患者测定3次以上为高血钙提示可能存在PHPT。对于疑似PHPT而血钙、磷正常者，应考虑检查血清游离钙含量，其灵敏性较测定血清总钙更高，约95%的PHPT患者血清游离钙要高于正常人群。PHPT定位诊断方法包括B超检查、99mTc-MIBI显像及CT检查。B超检查阳性率可达70.0%～90.0%，可作为首选筛选方法［9］。99mTc-MIBI甲状旁腺阳性显像可获得更高质量和准确的定位，是目前对腺瘤无创定位方法中敏感性最高的检查方法［9］，是继B超检查之后首选术前定位检查方法。CT检查不作为PHPT常规检查，但有利于明确病变与甲状腺及周围组织的关系，对纵隔的异位甲状旁腺诊断有独特优势［10］。外科手术为惟一有效的治疗方法，可达到95%～98%的治愈率和极低的并发症［11］。血钙水平是判断手术是否成功的指标。手术治疗成功者，高钙血症和高PTH血症被纠正，术后1～2个月骨痛开始减轻，6～12个月症状明显改善，骨结构修复需1～2 a或更久［12］。

PHPT的误诊率高［5，6］。笔者认为原因大致有以下几个方面: PHPT起病隐匿，临床表现复杂多样，往往以非特异性的表现为主，早期诊断困难;发病率较低，临床医生对该病认识不足，未常规行血钙、血磷、血PTH检查;该病虽可通过高血钙、高PTH等实验室指标确诊，但其结果常受诸多因素影响。因甲状旁腺的病理活动呈间歇性，生化异常亦呈相应的间歇性，因此常需要反复多次检查才能发现异常［10］。但高血钙并不是诊断PHPT的绝对必要条件，少数患者可能因为某些合并症如维生素D缺乏、肾功能不全等而表现为血钙、血磷正常，因而必须反复多次检测血钙和血磷才能做出正确的判断［9］。为了避免漏诊，应该对以下高危人群检测血钙:泌尿系结石患者尤其是反复发作或者结石为双侧、多发、增长迅速者;原因不明的骨质疏松，尤其伴有骨皮质吸收或骨囊肿形成者;不明原因的骨关节痛且常规止痛对症疗效不佳者;病理性骨折以及长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨巨细胞瘤患者(特别是多发性者) ;单纯口渴、多尿、多饮、体质量减轻，以及无法解释的神经过敏、抑郁表现，排除糖尿病、肾病和神经官能症的患者;不明原因的恶心、呕吐、顽固性消化溃疡、便秘和复发性胰腺炎患者;高尿钙伴或不伴血钙升高者。上述患者即使血钙正常仍需反复多次检查生化指标，必要时进一步行颈部B超、反射性核素检查以明确诊断。

参考文献:

［1］中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014，7(3) :187-198.

［2］刘晓艳，李晓玉，张萍.以骨损伤为主要表现的原发性甲状旁腺功能亢进症误诊一例［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014，7(4) : 344-349.

［3］邱新光，卢秀波，殷德涛，等.原发性甲状旁腺功能亢进症误诊分析［J］.中国综合临床，2005，21(10) : 948.

［4］张延美.原发性甲状旁腺功能亢进症19例报告及误诊文献复习［J］.临床误诊误治，2009，22(1) : 56-57.

［5］刘光宇，尹万红，安振梅.1997～2007年我国原发性甲状旁腺功能亢进症的误诊情况分析［J］.临床内科杂志，2007，24 (11) : 786-787.

［6］周建平，李晓莉，董明，等.我国原发性甲状旁腺功能亢进症的误诊情况分析［J］.中国现代医学杂志，2006，16(7) :1040-1042.

［7］王伟，翟绍忠，肖有为.原发性甲状旁腺功能亢进症误诊21例分析［J］.中国误诊学杂志，2004，4(12) : 2068.

［8］郭静霞，任巧华，王欣，等.原发性甲状旁腺功能亢进症37例诊治分析［J］.临床误诊误治，2014，27(4) : 32-34.

［9］王艳桥，陈频，徐向进.原发性甲状旁腺功能亢进症14例误诊分析［J］.中华保健医学杂志，2010，12(3) : 195-197.

［10］任敏，张敏，陈树.甲状旁腺功能亢进症误诊为骨质疏松1例报告并文献复习［J］.实用医院临床杂志，2012，9(5) : 249-250.

［11］黄清丰，吕晶，翟雪雁，等.甲状旁腺功能亢进手术方式分析［J］.医学信息，2014，27(7) : 469.

［12］詹东昂.原发性甲状旁腺功能亢进症一例误诊分析［J］.临床误诊误治，2011，24(1) : 68-69.

(收稿日期:2015-03-01)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.043