19例良性前列腺增生患者经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术后迟发性大出血原因分析及处理

苑海波，陈宇东，王强，韩刚，殷晓松，刘同伟(中国人民解放军第二五二医院，河北保定071000)

19例良性前列腺增生患者经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术后迟发性大出血原因分析及处理

苑海波，陈宇东，王强，韩刚，殷晓松，刘同伟
(中国人民解放军第二五二医院，河北保定071000)

经尿道前列腺电切术(TURP)是良性前列腺增生(BPH)手术治疗的金标准［1］。经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术治疗BPH较TURP出血少、手术效率高、远期随访效果优，术中及术后近期出血的风险较低，但术后迟发性大出血仍为主要并发症之一。患者反复严重出血可危及患者生命，因此早期发现及时治疗出血有重要意义。2009年1月～2014年10月，我们对602例BPH患者采用经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术治疗，其中19例患者因迟发性大出血再次住院治疗。本研究分析了19例BPH患者经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术后迟发性大出血的原因、处理方法及预后。

资料分析: 19例BPH患者经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术后迟发性大出血，年龄60～80岁、平均70岁，有排尿困难及尿频病史3～12 a，直肠指诊14例前列腺Ⅱ°肿大、5例Ⅲ°肿大。其中，4例合并高血压、糖尿病，8例合并高血压，1例合并右下肢肌间静脉血栓，1例合并慢性支气管炎。9例因便秘引起，1例因剧烈咳嗽引起，1例因重体力劳动引起，1例因尿道外口狭窄排尿困难引起，其余患者无明显诱因。治疗采用德国Revolix 2 μm激光治疗系统，生理盐水作为冲洗液，功率70 W，手术时间50 ～105 min、平均75min。术后放置F20三腔导尿管，气囊内注水30 mL，生理盐水间断冲洗24 h后停止冲洗，4 d拔除导尿管后顺利出院。术后8～110 d、平均28 d因大出血致膀胱内大量血块再次入院。所有患者均表现为排出鲜红色尿液后出现尿潴留伴下腹部胀痛，留置导尿管后冲出鲜红色血块或冲洗不畅见鲜红色尿液自导尿管周围溢出，耻骨上可触及明显充盈膀胱。立即嘱患者绝对卧床休息，留置F20三腔导尿管生理盐水持续冲洗，根据冲洗液颜色调整冲洗液速度，保持冲洗通畅，牵拉导尿管固定大腿内侧或纱布缠绕导尿管固定于尿道外口。静脉补液治疗，急查血常规，备血，必要时输血治疗。对于疼痛烦躁者应用止痛镇静药物，同时给予吲哚美辛栓50 mg纳肛缓解膀胱痉挛。对于冲洗不畅者，应用20 mL注射器反复冲洗出梗阻血凝块或更换F22三腔导尿管。13例患者经保守治疗后血尿消失，尿色清亮7 d后拔除导尿管，未再出现血尿。对于上述治疗仍无效者，应及时改为手术方式止血。硬膜外麻醉后，通过肾镜置入第三代超声波弹道碎石机的超声碎石杆，迅速清除膀胱内血凝块后更换STOZE 2 μm操作镜止血。6例采取手术止血，其中3例未见明显出血点，前列腺创面广泛渗血，3例发现动脉出血，其中1例为膀胱颈处动脉出血，电凝止血后留置三腔导尿管。1例患者术后2 d出现血尿，经保守治疗后间断出血，术后7 d患者大便过程中猝死，余患者血尿消失5～7 d后拔除导尿管，恢复良好。

讨论:前列腺是人体血供丰富器官之一，术后出血是前列腺手术的主要并发症之一。前列腺早期出血常见原因为术前基础病控制不佳、术中止血不彻底、切除外科包膜、导尿管滑落、过早活动、创面感染、结痂脱落、膀胱过度充盈等。前列腺术后迟发性出血时间多在术后1周～2个月内。经尿道前列腺汽化切除术有2～4 mm的组织凝固层，弥补了TURP出血多的缺陷，但仍有约5%的患者发生术后迟发性大出血。经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术采取连续波的工作模式对前列腺组织进行“汽化+切割”，能够精确、快速、高效地去除组织，创面平滑，且止血效果好，但术后迟发性出血发生率并不低。本研究602例患者中19例患者出现迟发性出血，这在TURP及其他治疗方式中并不常见。

术后迟发性出血常见原因有:①患者因素。BPH患者常合并高血压、糖尿病、慢性支气管炎、尿道狭窄及需使用抗凝药物等疾病。BPH患者合并不稳定膀胱发生率高达50%～80%［2］。患者伤口愈合慢、术后容易发生泌尿系感染，术后便秘、咳嗽等时用力不当会引起腹压增加、静脉内压力升高，致使小静脉重新开放出血。②术后活动量大及不恰当的活动方式。早期参加重体力劳动、骑车、提重物、蹲坐过久、盆浴、过早性生活均可使前列腺局部充血加重，愈合减慢。挤压前列腺的创面，牵拉伤口而引起出血。③术后结痂脱落出血。张家华等［3］认为，前列腺汽化切除术后的恢复期中，由于组织凝固层的溶解排出，封闭血管的血栓脱落，患者尿液中有较多的坏死组织碎屑排出，尤以7～30 d为多，此时易发生迟发性大出血，出血率达4.71%;而在手术结束前用电切环切除汽化的凝固组织层，将迟发性大出血的发生率降低至0.55%。经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术主要以汽化切割为主，笔者认为组织凝固层溶解排出是7例无明显诱因出血的主要原因。④创面感染出血。部分患者迟发性出血是由于尿道感染所致，包括前列腺窝感染、膀胱炎、附睾炎等，感染造成前列腺窝的焦痂组织过多，脱落引起出血。手术创面不平整、术后排尿不畅是造成尿路感染的常见原因。⑤残留腺体的微血管在解剖结构上的变异和增生［4］。

经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术的止血功能较好，手术适应证不断放宽，高危高龄患者不断增多。为了预防患者术后迟发性出血，应注意:术前对患者进行全面评估，严格掌握手术适应证及禁忌证。对于高血压及糖尿病患者，术前应积极控制血压、血糖，待血压及血糖稳定后再考虑手术治疗。对于初次确诊高血压、糖尿病患者，出院应做好宣教，术后应重视控制血压及血糖。对于凝血功能异常者应积极查找病因，待凝血功能正常后再考虑手术治疗。对于长期服用抗凝药物如阿司匹林患者，术前应仔细询问病史，停药1～2周后方可安排手术，停药期间可考虑应用低分子量肝素钠皮下注射。对于有便秘患者，嘱患者多饮水，多进食水果、蔬菜、粗纤维类食物，不饮酒，少食辛辣物，口服缓泻药物，保持大便通畅。对于慢性支气管炎患者，应积极药物治疗，保持排痰通畅，避免剧烈咳嗽。术前可口服5α还原酶抑制剂。术前常规口服非那雄胺可抑制前列腺组织血管生成，从而减少术中及术后出血［5，6］。术后3个月内避免重体力劳动，避免挤压会阴部动作，如长时间下蹲、久坐、骑车、体育锻炼等。对于术后排尿不畅患者，应尽快查明病因，尽早治疗。

对于出血患者，一旦发现应尽早处理，首先选择保守治疗。对于保守治疗无效的患者，膀胱胀满，加快冲洗速度冲洗液持续鲜红色，凝血块过大而无法建立有效冲洗循环的，应立即在麻醉下清除血凝块及电凝止血。本组6例患者行手术止血，首先置入肾镜，通过操作通道置入EMS超声碎石杆，迅速清除膀胱内血凝块及前列腺创面表面附着的血块。对于手术选择的时机应毫不犹豫，特别是对怀疑动脉出血的患者。对于术后出血，尽量不要使用止血药物。虽然洪锴等［7］研究发现术后应用注射用血凝酶可以明显减少术后失血，而且不会增加凝血异常引起的心、脑血管疾患并发症。

参考文献:

［1］Madersbacher S，Alivizatos G，Nordling J，et al.AU 2004 guidelines on assessment，therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptomssuggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines)［J］.Eur Urol，2004，46(5) : 547-554.

［2］倪颖，叶敏.经尿道前列腺气化切割术103例分析［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18(3) : 172-173.

［3］张家华，季惠翔，熊恩庆，等.经尿道前列腺汽化术后大出血的预防和处理［J］.第三军医大学学报，2003，25(10) : 898-900.

［4］Bowden EA，Foley SJ.Haematuria; a late complication of TURP ［J］.Prostate Cancer Prostatic Dis，2001，4(3) : 178-179.

［5］刘孝东，杨宇如，卢一平.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24(10) : 694-696.

［6］Sandfeldt L，Bailey DM，Hahn RG.Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with finasteride ［J］.Urology，2001，58(6) : 972-976.

［7］洪锴，黄毅，卢剑，等.经尿道前列腺电切术的失血观察及血凝酶应用的效果分析［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(6) : 451-453.

·个案报告·

(收稿日期:2015-03-17)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.041