李彦民主任医师治疗膝关节滑膜炎临证用药经验拾粹*

李引刚 刘艳平 韩少锋 郝龙飞 指导 李彦民

陕西中医药大学附属医院(咸阳712000)

李彦民主任医师治疗膝关节滑膜炎临证用药经验拾粹*

李引刚 刘艳平▲韩少锋△郝龙飞 指导 李彦民

陕西中医药大学附属医院(咸阳712000)

目的：探讨李彦民治疗膝关节滑膜炎用药经验。方法：通过对李老用药处方的整理、分类进行探讨。结果：本病以湿邪为主，治疗中辨证论治，表里兼顾，遵循急治其标，缓治其本的原则。

李彦民主任医师为国家级名老中医药专家，从事中医骨伤科临床工作40多年,临床经验丰富。针对膝关节滑膜炎，提出“七因六型”辨证规律，总结出祛湿通络、重视风药、斡旋气机、效方达药、内外兼治、重视康复调护等一套完整治疗方案，现将其治疗膝关节滑膜炎临证用药经验总结如下。

1 七因致病，湿邪为主 膝关节滑膜炎是指膝关节损伤后引起的滑膜无菌性炎症反应，以关节积血、积液为主要症状，属中医学“痹证”范畴[1]。一般认为，膝关节滑膜炎多由于外感风、寒、湿邪，或外伤、劳损等，致膝部脉络受损，血不循经，溢于脉外，以成瘀血；瘀血阻络，津液输布不利，聚而成湿；瘀血久而化热，炼液成痰，凝滞经脉，故为肿胀、僵硬[2]。李老师结合临床病例观察，发现该病除外伤、劳损原因之外，多数患者常因感寒湿、湿热之邪而发病，尤以长夏最多。七因(寒、热、痰、湿、瘀、伤、损)中，湿邪是贯穿该病的主因，湿性黏滞、重浊、缠绵，常碍气机，易与寒、热、痰、瘀互结，滞留于膝关节之内，致关节疼痛、肿胀、僵硬。治疗应以“祛湿”为大法，兼顾其他六邪。

2 证分六型，内外兼治 对膝关节滑膜炎、除辨病以外，李老师更强调辨证施治，根据40余年临床经验，将该类疾病分为如下六个证型。

2.1 湿热阻络型 多表现为膝关节局部肿胀、疼痛、自觉发热或切诊时皮肤温度增高、关节穿刺液多浑浊不清、白细胞(—)、浮髌试验(+)。全身表现：体温37℃～38℃之间，纳差、大便粘滞，血常规白细胞总数及中性粒细胞常增高，血沉偶有增快。舌质红、苔黄腻、脉滑数。有的患者血尿酸检查结果大于416umol/L。治宜清热祛湿、祛风通络，方以虎苓散为主：虎杖20g，土茯苓40g，白花蛇舌草60g，威灵仙、茯苓、猪苓、泽泻、槟榔、黄柏、苍术、牛膝、白芷、牛蒡子各10g，防风6g，外用虎苓贴膏(经验方院内制剂)。

2.2 寒湿阻络型 多表现为膝关节反复性肿胀,按之如棉絮。局部肿胀、疼痛，自觉发凉、怕冷或切诊时皮肤温度减低、喜热、喜暖，关节穿刺液多清亮，白细胞(+)、浮髌试验(+)。全身表现：体温多正常、纳差、形寒肢冷,血常规、血沉均正常。舌质淡、苔白腻、脉沉迟。治宜温经散寒，祛湿通络。方选除湿流痹饮加味：羌活、独活、茯苓、猪苓、槟榔、牛膝各10g，制附子15g(先煎0.5h)，桂枝8g，薏苡仁60g，木香5g，外用四生通络贴膏(经验方院内制剂)。

2.3 寒热错杂型 多表现为膝关节局部肿胀、疼痛，膝关节局部无发热发凉感，切诊时皮肤温度正常，浮髌试验(+)、关节穿刺液多清亮，白细胞()。全身表现：体温多正常、纳食正常、无明显形寒肢冷，血常规、血沉均正常。舌质淡、苔白或苔黄、脉细数或细缓。治宜温经散寒，清热祛湿，方用桂枝芍药知母汤合五苓散：桂枝、芍药、防风、生姜、牛膝、槟榔、泽泻、猪苓、茯苓各10g，知母、麻黄20g，附子9g，外用舒筋活络洗剂(院内制剂)。

2.4 气虚血瘀型 多见于膝关节外伤性出血患者经多次穿刺治疗，其临床表现为膝关节局部肿胀、刺痛、活动后肿胀加重，膝关节局部有发热感，切诊时皮肤温度升高、浮髌试验(+)、关节穿刺液多为淡红色，红细胞()。全身表现：体温多正常、纳食正常，血常规、血沉均正常。舌质淡暗、苔白或苔黄、舌下络脉青紫、脉涩。治宜益气活血，祛湿通络。方用补阳还五汤加减：黄芪60g,地龙、桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、泽泻、茯苓、猪苓各10g，当归、槟榔、薏苡仁各20g。外用赤没散(乳香、没药、赤小豆，共为细末，蜂蜜调敷)。

2.5 脾虚痰湿型 多为慢性滑膜炎患者，表现为膝关节局部稍有肿胀、疼痛以酸困为主，多在活动后加重、膝关节局部无发热发凉感，切诊时皮肤温度正常、浮髌试验(±)、关节穿刺液量少，白细胞(+)。全身表现：体温多正常、乏力，纳差、血常规、血沉均正常。舌质淡、苔白或苔黄、脉滑数。治宜健脾燥湿，化痰通络，方用参苓白术散合二陈汤加减：人参、茯苓、白术、莲子、牛蒡子、生姜、薏苡仁、陈皮、桔梗、炙甘草各10g，砂仁6g，制天南星30～60g(先煎0.5h)。外用热敷散(院内制剂)。

2.6 肝肾亏虚型 多见于膝骨性关节炎合并滑膜炎的恢复期，临床多表现为膝关节局部发凉、轻微肿胀、行走时疼痛、切诊时皮肤温度正常、浮髌试验(±)、白细胞(+)、X线示不同程度的骨质疏松、骨赘形成、关节间隙变窄，血常规、血沉均正常。全身表现：体温多正常、腰膝酸软，失眠多梦，夜尿频多。治宜补益肝肾，祛风散寒，方用膝乌汤[3](经验方)：川牛膝、狗脊、骨碎补、制川乌(先煎0.5h)、乌梢蛇各10g，穿山龙15～20g。外用热敷散(院内制剂)。

3 斡旋气机，善用风药、达药 李老师认为，湿邪是贯穿膝关节滑膜炎的主因，湿为阴邪，其性重浊、黏滞，易阻气机，故在治疗时常喜用槟榔、木香。用槟榔而不用大腹皮，何故？答曰：大腹皮质轻，善走皮经，湿性趋下，易袭阴位，槟榔辛温降气，质重达下，破滞行水，故用之。木香，味辛，温。归三焦经。本品辛行苦泄温通，芳香气烈而味厚，善通行脾胃之滞气，二药斡旋气机，效果明显。

他推崇明代医家李中梓《医宗必读》：治着痹者利湿为主，祛风解寒，亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。对于寒湿类，常用桂枝、附子；对湿热类，虎杖、黄柏、苍术、白花蛇舌草必用，其中黄柏、白花蛇舌草降血沉效果显著；血尿酸增高者，威灵仙特效；脾虚痰湿者，党参、白术、黄芪亦不可少；血瘀者常用地龙，该药既能活血，又能利水，且有清热作用，能预防瘀久化热。临证用药常在方中加用羌活、独活、威灵仙、防风、细辛等祛风类药物，以增强疗效。因“风为百病之长”，“风能燥湿”。对于慢性滑膜炎反复发作、滑膜增厚、治疗效果不佳者，常将二陈汤中半夏改为天南星，因天南星善祛经络之痰，半夏善祛有形之痰；桔梗、牛蒡子宣肺化痰、利水开窍，盖肺主行水，通调水道，“为水之上源”(《血证论·肿胀》)。

4 辨缓急，重调护，防复发 对于急性损伤引起的膝关节滑膜炎患者，李老师常要求膝关节制动、卧床休息，反对采取石膏托固定。同时建议患者进行股四头肌锻炼，并配合食疗，如：赤小豆100g、薏苡仁150g、茯苓100g煲汤调理。对慢性滑膜炎患者，常采取弹力绷带包扎膝关节，并嘱患者可以不卧床，慢走,但应避免上下楼梯、爬山等活动。同时配合艾灸足三里、双侧膝眼等穴位治疗，食疗常用黄芪60g，薏苡仁100g，扁豆30g，枸杞20g煲汤调护预防复发。

[1] 王庆甫．中医筋伤学[M]．北京:中国中医药出版社，2014：243.

[2] 付东瑞.膝关节滑膜炎中西医治疗近况[J].中国实验方剂学杂志，2011,17(1)：209-211.

[3] 孙智平，丁艳莉.膝乌汤配合热敷散治疗膝骨性关节炎29例[J].陕西中医，2014,35(1)：64-66.

(收稿2015-03-22；修回2015-04-29)

*陕西省教育厅专项科研计划项目(2010JK482)

△西安市高陵区中医医院(西安710200)

▲通讯作者

滑膜炎/中医药疗法 中医师 @李彦民

R274

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.054