射频消融在创伤性脾破裂保脾术中的应用

周涛，田银生

(遂宁市中心医院，四川遂宁629000)

目前，针对创伤性脾破裂的治疗逐步倾向于保脾手术，然而传统保脾手术难度大，风险高，术后并发症较多，临床开展有一定困难［1，2］。2009年9月～2014年6月，我们将射频消融(RFA)用于保脾手术，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院同期收治的创伤性脾破裂患者70例，排除脾脏严重损伤、复合伤、血流动力学不稳定者，将患者随机分为两组各35例。观察组男21例、女14例，年龄(45±14)岁;受伤至就诊时间(3.6±2.9)h;根据术中探查情况采用美国创伤外科学会(AAST)器官损伤分级标准对脾脏进行分级:Ⅰ级0例、Ⅱ级2例、Ⅲ级18例、Ⅳ级14例、Ⅴ级1例。对照组男23例、女12例，年龄(46±13)岁;受伤至就诊时间(3.3±2.6)h;AAST器官损伤分级:Ⅰ级0例、Ⅱ级3例、Ⅲ级20例、Ⅳ级10例、Ⅴ级2例。两组性别、年龄、受伤时间、AAST器官损伤分级比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法 两组均明确手术指征、完善术前准备，采用全身麻醉方式。取左肋缘下切口，进腹后迅速控制脾蒂减少出血，吸出腹腔积血及血凝块。观察组在脾蒂置一血管阻断带，当出血量不大、脾脏裂口表浅或位于下极、膈面等易暴露位置时(Ⅰ级、部分Ⅱ级裂伤)，不阻断脾蒂血管，直接将射频凝血器电极(绵阳立德公司生产)插入脾脏裂口，接通射频仪进行消融，待主机显示阻抗达300 Ω停止消融［3］，检查创口无渗血后拔除电极。若脾脏裂口深、大或部分断裂、片状碎裂、脾叶血管断裂等(Ⅲ、Ⅳ级裂伤)，则在脾门处束紧阻断带暂时阻断脾脏血流，在正常脾组织侧距裂口0.5 cm处插入凝血器，深度1～4 cm(近脾门处勿太深避免伤及脾动静脉)，针距间隔1～2 cm，多次消融后在脾脏断裂处，或正常组织与毁损组织间形成一无血坏死带，直接用刀片或剪刀离断。松开脾门阻断带，脾脏断面如有渗血再次插入凝血器消融凝固止血，断面有明显血管性出血时予以无损伤血管缝线缝扎。若手术难度大、手术时间长，脾蒂阻断30 min左右需松开阻断带恢复血供3～5 min，避免脾脏坏死。脾脏多处破裂时可行多处、不规则部分切除。对照组视脾脏破裂及出血情况，决定是否阻断脾蒂。对包膜下血肿、被膜撕裂、无活动性出血者，可采用粘合止血或简单缝合修补术;对血肿大、裂伤未伤及叶间血管的脾损伤可采用4-0无损伤血管缝线褥式缝合，在拉合有张力时可用大网膜填塞。对Ⅲ、Ⅳ级破裂可在阻断脾蒂后行裂口褥式缝合或脾脏部分切除，断面电凝及5-0 Prolene线缝合止血，加明胶海绵、止血纱等压迫止血;缝合后的针眼渗血，可采用温盐水纱布较长时间压迫止血。两组有复合伤时请相关专科医师协助处理，脾周均放置腹腔引流管，术中、术后血红蛋白＜80 g/L时输血纠正贫血，术后严格卧床72 h。

1.3 观察指标及方法 记录两组术中情况，包括手术时间、术中出血量、术中输血及术毕血红蛋白水平;根据文献［2］计算两组保脾成功率;记录两组术后情况，包括常规引流时间、引流量、术后输血、住院时间及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料用±s表示，比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 观察组手术时间(79.6±22.0)min、术中出血量(116±66)mL、术中输血5例、术毕血红蛋白水平(93±15)g/L，对照组分别为(121.6 ±27.9)min、(237 ±192)mL、13 例、(89 ±15)g/L，两组前三项指标比较差异有统计学意义(P均＜0.05)，术毕血红蛋白水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组保脾成功率比较 观察组保脾成功34例，成功率97.14%，其中经脾脏裂口单纯行RFA止血20例，行RFA后再行脾部分切除14例;V级破裂1例，脾脏毁损严重术中改行脾切除术。对照组保脾成功26例，成功率74.28%，其中经生物胶止血2例、脾修补及大网膜填塞术16例、脾部分切除加大网膜包裹8例;7例因术中难以控制出血改行脾切除术;2例分别于保脾术后24、72 h内出血，腹腔引流血液＞100 mL/h，再次手术探查证实脾脏断面出血，遂行脾切除术。两组保脾成功率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组术后情况比较 观察组术后常规引流(3.0±2.5)d、引流量(113±72)mL、围术期输血7例、住院时间(7.8±1.2)d;对照组分别为(5.0±3.0)d、(246 ±140)mL、21 例、(10.2 ±1.6)d，两组以上指标比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)。观察组术后发热14例、胸腔积液18例、腹腔积液5例、切口感染4例、其他5例，对照组分别为10、13、5、3、6例，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。出院时经B超或CT检查显示两组保留脾脏均修复良好，脾脏无梗死、脓肿，脾周无积液;血小板在正常参考值范围内。

3 讨论

研究认为，正常脾切除术后可能引起全身免疫功能减退，血中调理素、补体C3及免疫球蛋白M、G备解素水平下降，导致凶险性感染、血栓栓塞等严重并发症［4］。近年来，随着对脾脏功能的进一步研究，逐渐认识到脾脏的重要性，保脾术在临床得到广泛应用。

国内外已将RFA技术广泛应用于肝脏手术中;我们前期研究将RFA用于肝切除术中，也取得良好的止血效果。但是，RFA技术在脾脏手术中的应用仅见极个别报道［5～7］。近期有研究将RFA用于肝硬化所致脾功能亢进的治疗、脾脏肿瘤的消融［8］、脾脏损伤止血［9］等，取得较满意疗效。在脾脏手术中RFA功率250 W时，即可使脾脏组织产生直径约1.5 cm的凝固性坏死带，达到止血及毁损组织细胞的目的［10］，提示RFA在脾破裂保脾术中行止血或部分切除可行。本研究将RFA应用于脾破裂保脾术中，其手术时间、术中出血量、术后常规引流时间、引流量、围术中输血比例、住院时间均少于传统保脾手术(P均＜0.05)，且保脾成功率高于传统保脾手术，可见RFA用于保脾手术安全可靠、创伤小、恢复快、住院时间缩短，其止血及保脾效果满意。而且与传统保脾术比较，脾破裂保脾术中应用RFA术后并发症未见增加。

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