二氧化碳作胃镜灌注气体对胃全层切除术患者生理功能的影响

戴伟杰，孙素华，刘华，王琼，周静芳，马刚，张娟，杨晓钟(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安223300)

二氧化碳作胃镜灌注气体对胃全层切除术患者生理功能的影响

戴伟杰，孙素华，刘华，王琼，周静芳，马刚，张娟，杨晓钟
(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安223300)

摘要:目的观察胃黏膜下肿瘤(SMT)行胃镜下胃全层切除术(EFR)灌注二氧化碳气体对患者术后生理功能的影响。方法选取行EFR治疗的胃SMT患者37例，记录患者手术前后相关的生命体征及血气分析结果。结果患者均成功施行EFR术，术中均有穿孔发生，并顺利行内镜下缝合。患者EFR前后呼吸频率、脉搏、血pH值、二氧化碳分压、氧分压、血氧饱和度、二氧化碳结合力比较，P均＞0.05。结论EFR术中使用二氧化碳作为胃镜注入气体安全、有效，对患者生理功能无明显影响。

关键词:胃黏膜下肿瘤;内镜下胃全层切除术;气腹;穿孔;二氧化碳

内镜黏膜下剥离术(ESD)已成胃黏膜下肿瘤(SMT)治疗的主要方法和手段［1～6］，但仅局限于黏膜肌层或浅固有肌层;随着内镜下胃全层切除(EFR)技术的出现，对于深固有肌层或浆膜层起源的黏膜下肿瘤也能完全切除［7～11］。但EFR伴随着胃壁的穿孔同时继发气腹，不仅使患者术后腹胀感明显，还使膈肌上抬影响呼吸循环功能。因此，应选择一种容易吸收的胃镜注入气体［12，13］。由于二氧化碳的水溶性和脂溶性均远远高于空气，所以EFR手术中通常使用二氧化碳作为灌注气体［14，15］。本研究主要观察二氧化碳作为灌注气体在EFR手术中对患者生理功能的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料2010年7月～2014年5月南京医科大学附属淮安第一医院收治起源于深固有肌层或浆膜层的胃SMT患者37例，男18例、女19例，年龄31～68(49±12.7)岁，病变位于胃底24例、胃体11例、胃窦2例。

1.2方法

1.2.1手术方法患者均行EFR手术，采用Olympus GIF-260电子胃镜及AGS CR4500型内镜用二氧化碳送气装置。操作步骤:①标记:用氩气刀沿病灶周围0.5 cm处标记;②黏膜下注射:用生理盐水和美蓝的混合液在病灶边缘标记点外侧多点黏膜下注射;③预切开病变周围黏膜:用针状刀或HOOK刀沿标记点外缘预切开黏膜;④剥离病变:根据不同病灶的特点选用不同的切开刀，如HOOK刀、IT刀等对病变完整剥离;⑤完整切除病变后必然导致胃穿孔的发生，尽量吸尽胃腔内气体及胃液防止其向腹腔内渗出，尽量保持内镜下的视野清晰，根据穿孔的部位将胃镜调整到合适的位置，必要时需倒镜下进行缝合，在胃镜直视下应用金属夹自创面两侧向中央完整对缝创面。内镜下缝合失败时，需及时请胃肠外科腹腔镜介入。

1.2.2指标观察记录患者手术前后的呼吸频率、脉搏、血pH值、二氧化碳分压(PCO2)、氧分压(PO2)、血氧饱和度(SatO2)、实际碳酸氢根(AB)、二氧化碳结合力(CO2CP)。

1.2.3统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料采用珋x±s表示，比较用双侧t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术结果37例胃SMT患者，均成功施行EFR;术中均有穿孔发生，并顺利进行内镜下缝合，无患者追加腹腔镜手术，病理检查病变起源于深固有肌层和浆膜层，术后病理胃平滑肌瘤4例，胃间质瘤32例，胃脂肪瘤1例。

2.2生理指标比较见表1。

表1　胃SMT患者EFR前后生理指标比较(±s)

观察时间呼吸(次/min)脉搏(次/min)　pH　PCO2(mmHg)　PO2(mmHg)　SatO2(%) CO2CP(mmol/L) AB(mmol/L)术前　17.1±1.5　70.2±10.3　7.41±0.04　38.4±3.5　94.1±4.3　97.5±2.4　25.6±3.4　23.4±2.5术后　17.3±1.4　68.2±8.5　7.38±0.05　40.5±4.7　90.4±3.5　98.2±1.6　24.7±1.9　24.2±1.7 P ＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05

3　讨论

二氧化碳气体作为一种可溶性气体，在胃腔及腹腔内大量注入，最终这些气体绝大部分是通过胃腔及腹腔吸收入血，通过机体的呼吸及循环功能排除体外。理论上讲使用二氧化碳气泵，可能会导致血液中二氧化浓度升高、血氧浓度下降，从而使得组织细胞缺氧，这是否会对患者的机体内环境产生不利影响，需要进一步研究。

本研究结果表明，患者在手术前后生命体征和机体内环境并没有发生明显的改变。我们分析认为，正常人体也不断产生二氧化碳，体内的二氧化碳会迅速通过呼吸循环、循环系统排除体外;而我们行EFR手术中二氧化碳气体并不是持续泵入，整个手术过程中泵入的二氧化碳量在1～2 L。因此，只要患者的呼吸功能、肾功能健全，术中注入的二氧化碳气体也会迅速代谢掉，并不会对患者的生理内环境产生影响［16］。虽然，所有入组的患者手术前后的相关数据没有统计学差异，但是有1例术后血气分析pH值为7.32、CO2CP为18.9 mmol/L，较前有明显下降。此例患者为胃底间质瘤，瘤体直径为2.2 cm，起源于浆膜层，术中穿孔较大，手术时间穿孔缝合时间均较长，二氧化碳气体注入量也较大，因而导致患者术后出现短暂的血气指标异常;经过吸氧、补液等对症处理后，当晚复查血气已恢复正常，而其间患者的生命体征一直处于平稳状态。通过此例患者我们也总结得出，二氧化碳气体注入辅助的EFR手术，通常情况下患者的生理功能不会受到影响，但术中仍需注意控制注气量、手术时间及穿孔修复时间，如果穿孔较大腹腔内积气明显，可进行腹腔穿刺放气。

总之，EFR手术中使用二氧化碳作为胃镜注入气体，对患者的生理功能无明显的影响，是安全、有效的;但我们在术中仍需注意控制注气量，尽量缩短手术时间。

参考文献:

［1］Yamamoto H.Endoscopic submucosal dissection-current success and future directions［J］.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2012，9(9) : 519-529.

［2］Ishihara R，Iishi H，Takeuchi Y，et al.Local recurrence of large squamous-cell carcinoma of the esophagus after endoscopic resection［J］.Gastrointest Endosc，2008，67(6) : 799-804.

［3］Ishihara R，Iishi H，Uedo N，et al.Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en blocresection of early esophageal cancers in Japan［J］.Gastrointest Endosc，2008，68(6) : 1066-1072.

［4］Uraoka T，Kawahara Y，Ohara N，et al.Carbon dioxide submucosal injection cushion: an innovative technique in endoscopic submucosal dissection［J］.Dig Endosc，2011，23(1) : 5-9.

［5］Asano M.Endoscopic submucosal dissection and surgical treatment for gastrointestinal cancer［J］.World J Gastrointest Endosc，2012，4(10) : 438-444.

［6］Cao Y，Liao C，Tan A，et al.Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract［J］.Endoscopy，2009，41(9) : 751-757.

［7］周平红，姚礼庆，秦新裕，等.无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤［J］.中华消化内镜杂志，2009，26(12) : 617-621.

［8］时强，钟芸诗，姚礼庆，等.内镜全层切除术的研究进展［J］.中

华消化内镜杂志，2011，28(10) : 595-598.

［9］焦健华，李学良，于连珍，等.内镜下胃壁全层切除术对胃间质瘤的治疗价值研究［J］.中华消化内镜杂志，2011，28(11) : 632-634.

［10］Kikuchi D，Iizuka T，Hoteya S，et al.Usefulness of endoscopic ultrasound for the prediction of intraoperative bleeding of endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26(1) : 68-72.

［11］Tanizawa Y，Bando E，Kawamura T，et al.Surgical resection for mucosal gastric cancer in the era of endoscopic submucosal dissection［J］.Hepatogastroenterology，2010，57(104) : 1620-1624.

［12］Hirai F，Beppu T，Nishimura T，et al.Carbon dioxide insufflation compared with air insufllation in double-balloonenteroseopy: a prospective，randomized，double-blind trial［J］.Gastmintest Endosc，2011，73(4) : 743-749.

［13］Kuwatani M，Kawakami H，Hayashi T，et al.Carbon dioxide insufflation during endoscopic retrograde cholangiopancreatographyreduces bowel gas volume but does not affect visual analogue scale scores of suffering: 8 prospective，double blind，randomized，controlled trial［J］.Surg Endosc，2011，25(12 ) : 3784-3790.

［14］Wang WL，Wu ZH，Sun Q，et al.Meta-analysis: the use of earbon dioxide insufflation vs.rooul air insufflatioa for gastrointestinal endoscopy［J］.Aliment Pharmacol Thor，2012，35(10) :1145-1154.

［15］Von Delius S，Sager J，Feussner H，et al.Carbon dioxide versus roomair for natural orifice transluminal endoscopicsargery(NOTES) and comparison with standard laparoscopic pneumoperitoneum［J］.Gastrointest Endosc，2010，72(1) : 161-169.

［16］Nonaka S，Saito Y，Takisawa H，et al.Safety of carbon dioxide insufflation for upper gastrointestinal tract endoscopictreatment of patients under deep sedation［J］.Surg Endosc，2010，24(7) : 1638-1645.

(收稿日期:2014-07-08)

通信作者:杨晓钟，E-mail: xz_yang1023@ yahoo.com

文章编号:1002-266X(2015) 20-0050-02

文献标志码:B

中图分类号:R735.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.019