老年不稳定型股骨粗隆间骨折术后髋内翻发生的原因及预防

段强民，李光磊，常西海，王宝鹏(滨州医学院附属临淄区人民医院，山东淄博255400)

老年不稳定型股骨粗隆间骨折术后髋内翻发生的原因及预防

段强民，李光磊，常西海，王宝鹏
(滨州医学院附属临淄区人民医院，山东淄博255400)

摘要:目的探讨老年不稳定型股骨粗隆间骨折术后髋内翻发生的原因及预防措施。方法选择股骨粗隆间骨折患者80例，其中正常体质量45例、超重27例、肥胖8例;骨折Tronzo-Evens分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型29例、Ⅳ型35例; Singh指数分级:≤3级20例，4级28例，5级32例。患者均行手术治疗，术后早期在无痛状态下进行CPM机锻炼，3周后开始下床扶拐渐进式负重行走。术后12个月按照Harris髋关节评分标准评定髋关节功能并观察髋内翻发生情况。结果术后12个月Harris髋关节评分，优28例、良43例、可7例、差2例，优良率为88.75%。术后发生轻度髋内翻12例，其中，Tronzo-Evens分型Ⅱ型3例、Ⅲ型1例(发生率为3.4%)、Ⅳ型8例(发生率为22.8%)，Singh指数分级≤3级7例(发生率为35.0%)、4级4例(发生率为14.3%)、5级1例(发生率为3.1%)，正常体质量2例(发生率为4.4%)、超重4例(发生率为14.8%)、肥胖6例(发生率为75.0%)。Tronzo-E-vens分型Ⅲ型与Ⅳ型、Singh指数分级≤3级与4级或5级、正常体质量与超重或肥胖患者比较，术后轻度髋内翻发生率均有统计学差异(P均＜0.05)。结论骨折Tronzo-Evens分型高、Singh指数分级低、超重或肥胖是老年不稳定型股骨粗隆间骨折术后髋内翻发生的危险因素，早期采取功能锻炼及渐进式负重可预防术后髋内翻的发生。

关键词:股骨骨折;髋内翻; Tronzo-Evens分型; Singh指数分级;功能锻炼;渐进式负重

股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，手术内固定可缩短患者住院时间及降低院内感染发生率［1］，目前已成为首选治疗方法。因为老年患者存在骨质疏松、骨折断端不稳定等因素，临床大多主张术后不宜早期负重，待骨折愈合之后再行负重和步行训练。但是，老年患者由于自身机体功能差，较晚负重或步行易出现下肢静脉血栓、压疮等并发症。2006年5月～2013年8月，我院对80例老年粗隆间骨折手术治疗患者术后采取渐进式负重功能锻炼，取得满意疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料同期本院收治不稳定型股骨粗隆间骨折80例，男32例、女48例，年龄67～87岁、平均76.5岁。正常体质量(BMI≤23.9 kg/m2) 45例、超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2) 27例、肥胖(BMI≥28.0 kg/m2) 8例。骨折原因:跌倒损伤69例，轻微交通撞伤10例，高处坠落伤1例。骨折后至入院时间1～7 d、平均2.3 d。骨折Tronzo-Evens分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型29例、Ⅳ型35例; Singh指数分级:≤3级20例，4级28例，5级32例。排除标准:术前肌力异常、生活不能自理或需他人搀扶、有脑梗死病史及其后遗症、治疗依从性差不能遵循术后康复要求、有严重内科疾病等不能耐受手术者。

1.2手术方法患者入院后给予常规术前准备，待无手术禁忌证后行手术治疗。应用抗凝药物者术前24 h停用抗凝药，常规应用抗生素预防感染。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，在C型臂监视下行骨折闭合牵引复位，正位片上颈干角125°～130°，侧位片上前倾角10°～15°。以股骨大粗隆顶点头侧约5 cm为起点做纵形切口，自大粗隆顶点稍偏内缘作为进针点，导针插入股骨髓腔，以空心钻头扩大近端髓腔，置入主钉，近端拉力螺钉锁定远端。术中病情不稳定者，术后送ICU继续行围术期处理。术后继续控制基础疾病，应用抗生素预防感染24 h，并行常规止痛、抗凝及抗骨质疏松治疗(联合抗骨质疏松治疗疗程为6～12个月)，术后12～14 d拆线。

1.3术后功能锻炼及髋关节功能评定术后遵循早活动、晚负重的原则，麻醉消退后即开始指导患者行股四头肌等张收缩及踝泵等功能训练，并在无痛状态下使用CPM机锻炼髋、膝关节功能，预防关节僵硬;可下床扶拐非负重行走。术后2周在床上行主动屈髋、屈膝训练，3周后下床扶拐部分负重行走，预防骨质疏松。术后4周进行负重功能锻炼，负重前根据患肢骨折Tronzo-Evens分型严格确定负重力度，Ⅰ型10～15 kg，Ⅱ型7～10 kg，Ⅲ型5～7 kg，Ⅳ型3～5 kg，6周后渐增加至15 kg。术后3个月X线证实骨痂形成后增加至30 kg(体质量的1/2～2/3)，6个月达到骨性愈合后逐步过渡到完全负重。术后12个月按照Harris髋关节评分标准评定髋关节功能，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

80例患者均获随访，随访时间12～18个月，平均14.5个月。患者均无下肢深静脉血栓、肺栓塞形成，未再发生股骨粗隆间骨折。术后12个月行Harris髋关节评分，优28例、良43例、可7例、差2例，优良率为88.75%。80例患者中，术后发生轻度髋内翻12例，其中，Tronzo-Evens分型Ⅱ型3例、Ⅲ型1例(发生率为3.4%)、Ⅳ型8例(发生率为22.8%)，Singh指数分级≤3级7例(发生率为35.0%)、4级4例(发生率为14.3%)、5级1例(发生率为3.1%)，正常体质量2例(发生率为4.4% )、超重4例(发生率为14.8%)、肥胖6例(发生率为75.0%)。Tronzo-Evens分型Ⅲ型与Ⅳ型比较、Singh指数分级≤3级与4级或5级比较、正常体质量与超重或肥胖患者比较，术后轻度髋内翻发生率均有统计学差异(P均＜0.05)。

3　讨论

3.1股骨粗隆间骨折术后髋内翻发生的原因人体从65岁开始就会不断丢失骨质，造成髋部强度和负重能力不断下降，极易发生髋部骨折。老年股骨粗隆间骨折患者存在不同程度的骨质疏松，而骨折后又加速了骨量的丢失，是最常见的骨折之一，其发病率约为10%，占股骨近端骨折的53%以上［2］，骨折后软骨内成骨速度缓慢［3］，骨性骨痂的形成速度降低，内固定物与骨质间的把持力亦明显降低。因此，部分临床医师对骨折合并骨质疏松患者进行手术治疗时在骨折部位给予骨水泥填塞，以增强固定螺钉的抗弯曲和抗扭转强度［4］。对于内侧皮质对合较差及粉碎性骨折患者，骨质疏松程度、内固定物与骨质间的把持力等因素在手术完成后不易再改变，术后早期超负荷负重可直接导致骨折断端错位、退钉、内固定物断裂及髋内翻等发生，严重者直接导致手术失败。Singh指数是评价骨质疏松程度的指标，Singh指数分级越低骨质疏松病理程度越严重，同样，骨密度降低也严重影响了患者的行走能力。Singh指数分级越低，术后内固定物断裂及髋内翻的发生率越高。本文发生轻度髋内翻12例，其中Singh指数分级≤3级7例，髋内翻发生率高于Singh指数分级4级或5级患者，证实骨质疏松程度是高龄股骨粗隆间骨折内固定术后发生髋内翻的重要影响因素［5］。髋关节远离躯体中心线，传递到股骨头的力为上半身体质量的3倍［6］;如果患者上半身体质量增加10 kg，那么股骨头的受力将增加30 kg，引起骨折内翻的垂直分力也将相应增加15～25 kg。本文肥胖、超重患者髋内翻发生率均高于正常体质量患者，提示肥胖或超重也是术后髋内翻的危险因素。本研究还显示，Tronzo-Evens分型Ⅳ型患者术后髋内翻发生率高于Ⅲ型(Ⅰ型、Ⅱ型例数较少，未行比较)。Ⅳ型股骨粗隆间骨折合并大、小转子粉碎性骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面爆裂骨折，骨折复位后极不稳定。因此，Tronzo-Evens分型亦与股骨粗隆间骨折术后发生髋内翻相关。

3.2股骨粗隆间骨折术后髋内翻发生的预防措施

3.2.1早期功能锻炼余楠生［7］认为，治疗骨质疏松症最终目的也是防止骨折发生，治疗骨折和预防骨折再发生。临床工作中，骨科医师和患者对骨折复位和固定比较重视，却往往忽视术后功能锻炼。周峰等［8］认为，术后功能锻炼是内固定的延续，是达到功能满意的必要条件。良好的复位和坚强的内固定为术后康复治疗提供了愈合的先期条件。长期卧床导致骨折断端缺乏应力刺激，相继出现废用性骨质疏松;关节僵硬、身体机能下降可导致患者自信心降低，严重者可并发心理疾病，影响术后康复。早期功能锻炼的优点主要有:①可使患者迅速克服由于骨折和手术带来的心理障碍，增强自信心;②可促进机体新陈代谢，改善肌肉、骨骼质量，恢复肌力和平衡功能;③可有效刺激骨折断端，从而促进骨折愈合;④可使患者尽早离床活动，降低了压疮、下肢深静脉血栓及关节僵硬的发生率;⑤可明显缩短术后恢复及住院时间，降低治疗费用，减少医疗资源浪费。孙英霞等［9］还认为，术后早期进行功能训练不仅有助于促进患者术后恢复，减少并发症的发生，而且还未增加术后创伤。笔者认为，早期行功能锻炼及下床扶拐行走，不仅有利于患者心理康复及早期并发症的预防，还有利于患者体能和脏器功能恢复［10］及术后肌力、平衡的恢复，可有效防止再次跌倒及骨折发生。

3.2.2渐进式负重黄仕龙等［11］认为:早期有计划康复治疗，对髋部骨折术后患者下肢功能的恢复有明显促进作用，且能预防骨密度进一步下降。然而，殷小军等［12］认为，对于骨质疏松、骨折不稳定患者，术后过早负重可导致股骨转子间骨折内固定术后发生髋内翻。本文患者股骨粗隆间骨折为骨折断端分离或粉碎骨折，术后均存在骨折错位、退钉及髋内翻等危险。可术后2～4周时待纤维骨痂形成、骨折断端具有一定的稳定性后，给予部分负重;随着骨性骨痂的形成，逐渐增加负重力度，既不会影响术后髋关节功能康复，而且对患者心理、生理康复都有积极作用。本文患者术后3周下床扶拐部分负重行走，术后4周进行负重功能锻炼，负重前根据患肢骨折Tronzo-Evens分型严格确定负重力度。早期有计划、有规律地渐进式增加负重，有利于关节活动的改善，对日后行走、上下楼及日常生活功能恢复具有一定的作用［13］，还可预防下肢深静脉血栓及肺栓塞形成。

参考文献:

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［8］周峰，唐天驷，杨惠林.股骨转子间骨折术后康复疗效评价［J］.中国临床康复，2004，8(23) : 4723.

［9］孙英霞，罗新，吕坤芳.老年转子间骨折患者术后早期功能训练的效果分析［J］.海南医学院学报，2014，20(1) : 142-144.

［10］陈述祥.早期康复干预对老年人股骨粗隆间骨折手术治疗后的疗效影响［J］.中华关节外科杂志，2009，3(4) : 468-471.

［11］黄仕龙，许涛，徐飞，等.骨质疏松性髋部骨折术后的早期综合康复治疗［J］.中国康复，2011，26(4) : 273-275.

［12］殷小军，周正明，顾家烨，等.股骨转子间骨折内固定术后发生髋内翻的相关因素分析［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16 (9) : 809-811.

［13］施丹，史晓，李富龙，等.运动疗法对骨质疏松症患者的临床作用研究［J］.中华老年医学杂志，2013，32(8) : 872-874.

(收稿日期:2014-12-18)

文章编号:1002-266X(2015) 21-0081-03

文献标志码:B

中图分类号:R683.42

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.033