重组人脑利钠肽联合多巴胺治疗心肾综合征合并低血压状态的效果

张俊岭，牟丽娜，李全恩，许秀君(衡水市哈励逊国际和平医院，河北衡水053000;衡水卫生学校)

重组人脑利钠肽联合多巴胺治疗心肾综合征合并低血压状态的效果

张俊岭1，牟丽娜1，李全恩2，许秀君2
(1衡水市哈励逊国际和平医院，河北衡水053000;2衡水卫生学校)

摘要:目的观察重组人脑利钠肽(rhBNP)联合多巴胺治疗心肾综合征合并低血压状态的临床效果。方法将60例2型心肾综合征合并低血压患者随机分为对照组和观察组各30例，对照组常规治疗加多巴胺治疗，观察组常规治疗加rhBNP、多巴胺静脉泵入，均治疗3～7 d。对比两组治疗前后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血肌酐(SCr)、N末端前体脑钠肽(Nt-proBNP)、肌酐清除率(CCr)、左心室舒张末期内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、尿量的变化，治疗期间多巴胺、利尿剂、西地兰的累积量及不良反应。结果与治疗前比较，治疗后两组血压升高、心率下降;血SCr、Nt-proBNP水平降低，CCr水平升高; LVEF、SV升高，尿量增加;且以上指标的改善观察组均优于对照组(P均＜0.05)。两组均未发生严重的低血压反应及与rhBNP相关的不良反应。结论rhBNP联合多巴胺治疗心肾综合征合并低血压状态效果良好且相对安全。

关键词:心肾综合征;低血压;重组人脑利钠肽;多巴胺

慢性顽固性心力衰竭(HF)导致的进展性肾功能不全称为2型心肾综合征(CRS)，2型CRS常导致低血压状态［1］。重组人脑利钠肽(rhBNP)是内源性激素类物质，不仅可以利钠利尿，还可抑制交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统，改善顽固性HF患者的心功能及全身临床表现，但有报道认为rhBNP可导致肾脏功能损害及剂量依赖性低血压［2］。多巴胺为拟交感神经药，小剂量多巴胺可兴奋心脏β1受体，激动肾血管的多巴胺受体，使肾血管扩张，肾小球滤过率(GFR)升高;剂量增加时可使患者心率加快、心肌收缩力增强、血压升高。因此，理论上多巴胺可减少rhBNP导致的不良反应。为此，我们对rhBNP联合多巴胺治疗血压偏低的2 型CRS的疗效进行了观察。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年1月～2014年4月衡水市哈励逊国际和平医院心内科住院的2型CRS合并低血压患者60例，入选标准:美国纽约心脏协会(NYHA)分级标准心功能Ⅲ～Ⅳ级;二维超声心动图测定左心室射血分数(LVEF)≤40%;血肌酐(SCr) 133～442 μmol/L; 80/50 mmHg＜血压＜90/60 mmHg。排除标准:原发性肾脏疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、脑血管病、严重精神病、妊娠、血液病及各种感染等。60例患者随机分为对照组、观察组，各30例。对照组男16例，女14例，年龄36～80 (56.0±4.4)岁，病程2～15年，其中扩张型心肌病5例、高血压性心脏病11例、冠心病14例;观察组男17例、女13例，年龄32～78(54.0±6.2)岁，病程3～14年，其中扩张型心肌病4例、高血压性心脏病12例、冠心病13例、瓣膜性心脏病1例。两组临床资料比较差异无统计学意义。

1.2治疗方法对照组行常规抗HF治疗，包括去除诱因和治疗原发病，限制饮食、吸氧，给予利尿剂、硝酸酯类药物，加用多巴胺2～5 μg/(kg·min)升压。观察组在常规抗HF治疗基础上加用rhBNP联合多巴胺治疗，给予rhBNP 1.5 μg/kg静脉注射，然后以0.007 5 μg/(kg·min)连续静脉泵入72 h;多巴胺100 mg+ 0.9%氯化钠40 mL以2～5 μg/(kg· min)持续静脉泵入。如患者发生持续低血压，可减少利尿剂剂量，增加多巴胺剂量至10 μg/(kg·min)，待血压回升后减量。如治疗期间患者心率＞100次/min，可酌情给予小剂量西地兰。两组均治疗3～7 d。

1.3观察指标及方法①两组入院当天(治疗前)、治疗后(停静脉用药24 h)分别测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，计算平均动脉压(MAP) ;②两组分别在治疗前及治疗第8天(治疗后)清晨空腹抽取静脉血，检测SCr、N末端前体脑钠肽(Nt-proBNP)，据Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率(CCr) ;③两组均由同一操作者分别在治疗前及治疗第8天(治疗后)行超声心动图检查，检测左心室舒张末期内径(LVEDd)、LVEF、每搏输出量(SV) ;④记录两组治疗前及治疗第1、2、3天尿量(当日晨8: 00至次日晨8: 00) ;⑤记录两组治疗期间多巴胺、利尿剂、西地兰的累积量;⑥治疗期间观察两组有无电解质紊乱、持续性低血压、低灌注(出汗较多、口渴、恶心、呕吐、少尿、皮肤弹性减退、静脉塌陷等)不良反应发生。

1.4统计学方法采用SPSS15.0统计软件。计量资料用珋x±s表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗前后血压与心率比较与治疗前比较，两组治疗后SBP、DBP及MAP均升高，心率均下降(P均＜0.05)，且两组治疗后SBP、DBP、MAP、心率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　两组治疗前后血压、心率比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别　n　SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)心率(次/min)治疗前　治疗后对照组　30　85.3±4.6　96.2±5.9*　54.6±2.3　61.2±2.4*　64.8±3.1　72.9±3.6*　102.6±9.4　90.3±7.2治疗前　治疗后　治疗前　治疗后　治疗前　治疗后*观察组　30　86.5±3.4　101.3±5.8* #　53.6±1.8　66.0±1.7* #　64.6±2.3　77.8±3.1* #　103.2±8.8　84.4±6.3*#

2.2两组治疗前后SCr、CCr、Nt-proBNP水平比较与治疗前比较，两组治疗后SCr、Nt-proBNP水平降低，CCr水平升高(P均＜0.05)，且两组治疗后SCr、CCr、Nt-proBNP水平比较差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表2。

2.3两组治疗前后超声心动图指标比较与治疗前比较，两组治疗后LVEF、SV均升高(P均＜0.05)，且两组治疗后LVEF、SV比较差异有统计学意义(P均＜0.05)，两组治疗后LVEDD与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2　两组治疗前后SCr、CCr、Nt-proBNP水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别　n　SCr(μmol/L)CCr (mL/min)Nt-proBNP(pg/mL)治疗前　治疗后对照组　30　221.5±28.6　152.8±19.6*　35.3±14.6　38.7±13.5*　3 328.5±446.9　2 262.3±263.2治疗前　治疗后　治疗前　治疗后*观察组　30　232.4±26.5　138.3±18.3* #　33.8±15.7　46.2±12.3* #　3 439.5±433.7　1 482.4±278.3*#

表3　两组治疗前后超声心动图指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别　n　LVEDD(mm)LVEF(%)SV(mL)治疗前　治疗后对照组　30　52.8±7.6　51.7±6.2　36.8±5.9　41.5±7.2*　45.3±7.63　53.7±6.54治疗前　治疗后　治疗前　治疗后*观察组　30　52.7±7.8　51.3±5.8　35.2±4.7　45.3±6.8* #　46.2±6.98　60.3±7.29*#

2.4两组治疗前后尿量比较对照组治疗前24 h尿量(798.2±195.4) mL，治疗第1、2、3天尿量分别为(1 180.0±240.2)、(1 779.1±378.2)、(1 681.1 ±365.7) mL;观察组治疗前24小时尿量(819.0± 198.8) mL，治疗第1、2、3天尿量分别为(1 724.3± 313.6)、(3 086.4±431.2)、(3 162.9±534.8) mL，两组治疗后尿量较治疗前均明显增加(P均＜0.05) ;观察组较对照组尿量增加更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.5两组不良反应发生情况治疗期间观察组无心律失常、恶心、腹胀、低灌注等不良反应发生，有1例出现低血压(80/50 mmHg)，将多巴胺加量至7 μg/(kg·min)，血压逐渐上升至90/60 mmHg。

3　讨论

HF晚期患者心排血量降低，导致肾血流灌注不足，引起GFR下降［3］。HF患者肾衰竭的发生率较高，GFR＜60 mL/min者占20%～67%［4］。心脏与肾脏是彼此密切相连并相互协同作用的器官，在血流动力学、神经体液因子、内分泌、免疫学等许多方面相互影响，加重CRS病情，患者的预后差。CRS合并低血压状态的患者，其症状更重，预后极差，病死率高。目前治疗CRS的药物主要有硝普钠、利尿剂、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂、他汀类药物、促红细胞生成素等，具有一定的疗效，但起效慢，肾功能恢复慢;而血管加压素受体拮抗剂、选择性腺苷受体拮抗剂及连续性肾脏替代治疗等治疗方式的有效性及安全性尚待临床研究证实。CRS合并低血压患者主要表现为充血及周围组织的灌注不良。而上述部分治疗措施会进一步降低血压、减少灌注。

rhBNP直接作用于肾脏、血管系统，并拮抗神经内分泌激素来调节血压和容量平衡，减少水钠潴留，升高GFR，且可抑制反射性心动过速［5］。它对肾脏的主要作用为抑制血管紧张素Ⅱ、内皮素及去甲肾上腺素的缩血管效应，改善肾脏血流灌注，扩张入球小动脉，同时抑制醛固酮和肾素的合成，抑制肾集合管和近曲小管对Na+的重吸收，从而抑制水钠潴留，提高钾分泌，增加尿量［6］。在HF终末期，机体不能产生足够量的脑尿钠肽(BNP)进行代偿，导致水钠潴留和心室充盈压明显升高，故而提示存在内源性BNP相对不足和(或) BNP抵抗。注射rhBNP可使循环中的BNP水平成倍增加，阻止HF进展。研究显示，rhBNP能明显缓解重度心力衰竭患者的病情［7，8］。

有研究认为rhBNP可造成肾脏功能损害及剂量依赖性低血压，联合多巴胺可以弥补rhBNP导致的不良反应。多巴胺为拟交感神经药，小剂量可使冠状动脉、脑血管床、肾脏及肠系膜中的多巴胺受体活化、血管舒张，既能起到强心作用，又能引起肾血管扩张，使肾血流量增加而升高GFR，肾血管的舒张及肌力效应可使HF患者出现利尿现象;剂量增加时可以提升动脉压、末梢血管阻力，起到缩血管作用，使心肌收缩力、心率和血压增加［9］，该作用虽导致需氧量增多，但如果心脏体积减小，心功能得以改善，则对氧的净消耗量未必增加。故rhBNP联合多巴胺治疗2型CRS合并低血压状态，在发挥各自作用之外，还能减轻单独使用时的不良反应。

Peacock等［10］认为rhBNP可降低基础SBP偏高患者的SBP水平，对基础SBP偏低的患者无任何负面影响。本研究显示，rhBNP联合多巴胺治疗期间患者血压水平无明显下降，未发生与rhBNP相关的低血压而中断治疗，提示rhBNP联合多巴胺治疗2型CRS合并低血压相对安全，与Pfisterer等［11］研究结果相似。多项研究结果显示，rhBNP对心率没有明显影响，而多巴胺作用于β1受体，可使心率加快。本研究中治疗后两组心率均较治疗前下降，观察组下降更明显。患者给予rhBNP治疗时根据血压调节滴速，治疗后CCr水平升高，肾功能并未恶化;观察组治疗后尿量较治疗前明显增加，应用rhBNP 24 h作用达高峰，尿量明显增加。与对照组相比，观察组多巴胺及利尿剂剂量减少。推测可能的原因为: rhBNP可利钠利尿，抑制RAAS系统的激活，改善心功能，增强心肌收缩力［12］，在血压上升的基础上维持了肾脏灌注; rhBNP联合多巴胺解除了利尿剂抵抗，促进水钠排泄，减少液体潴留，改善肾功能。本研究发现，观察组SV及LVEF均较治疗前升高，NT-proBNP水平明显降低，提示心功能明显改善;而LVEDd治疗前后无明显变化，可能与研究时间短有关。

综上所述，rhBNP联合多巴胺能够抑制RAAS系统，减轻心脏负荷，增加心搏量，扩张肾血管，增加肾血流，提高GFR，从而改善心肾功能，是治疗2型CRS合并低血压状态的有效方法，且无明显的不良反应。

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(收稿日期:2015-01-08)

通信作者:牟丽娜

基金项目:衡水市科学技术研究与发展计划项目(13008A)。

文章编号:1002-266X(2015)21-0071-03

文献标志码:B

中图分类号:R541.61; R692

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.029