不同训练方式对孤独症患儿预后的影响

刘毅梅，张枫，章丽丽，魏艳，杨洁(南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏无锡214023)

不同训练方式对孤独症患儿预后的影响

刘毅梅，张枫，章丽丽，魏艳，杨洁
(南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏无锡214023)

摘要:目的探讨不同训练方式对孤独症患儿预后的影响。方法选取孤独症患儿120例，随机分为对照组

25例、训练A组57例、训练B组18例、训练C组20例。训练A组采用行为分析+结构化教学+感觉统合训练+个体化训练方法，训练B组采用行为分析+感觉统合训练+个体化训练方法，训练C组采用听觉统合训练+个体化训练方法，对照组不采取任何训练方式。于患儿初诊及训练2年后随访(复诊)时分别用发育商(DQ)、儿童孤独症评定量表(CARS)、孤独症行为量表(ABC)评估其神经心理发育、孤独症症状及孤独症行为。结果复诊时训练A组、B组、C组CARS总分、ABC总分与初诊时比较均降低(P均＜0.05)，DQ值均升高(P均＜0.05)。训练A组、B组CARS改善值大于训练C组(P均＜0.05)，训练A组ABC改善值大于训练B组、C组(P均＜0.01)。训练A组在交往、躯体运动和生活自理方面较训练C组改善明显(P＜0.05)，而在语言方面改善不如训练C组(P＜0.05) ;训练C组感觉改善情况较训练B组明显。结论不同训练方式均能改善孤独症患儿预后，但综合训练方式效果更好。

关键词:孤独性障碍;康复训练;治疗结果

儿童孤独症是广泛性发育障碍中最为常见的一种亚型，以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和重复刻板行为为主要表现，常伴有智力发育落后，感觉、知觉和行为异常。目前，该病尚无根治方法，治疗仍以教育训练为主，常用训练方式包括:应用行为分析(ABA)、结构化教学(TEACCH)、个体化训练、感觉统合训练、听觉统合训练等。2011年1月～2012年12月，我们对孤独症患儿采用多种方式康复训练，并观察不同训练方式对患儿预后的影响。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取同期无锡市人民医院儿童保健科确诊的有完整资料的孤独症患儿120例，均符合《美国精神病诊断与统计手册》第4版的诊断标准。男98例、女22例，年龄(5.15±0.94)岁。120例随机分为对照组25例、训练A组57例、训练B 组18例、训练C组20例。各组性别、年龄比较差异均无统计学意义。

1.2训练方法ABA以分解目标、强化和辅助为基本原则，采取回合式操作教学法。TEACCH根据香港协康会修订的《自闭症儿童训练指南》，按照结构化训练的课程要求进行训练，以小组训练为主。个体化训练采取以认知、语言教育为主的一对一训练方式。感觉统合训练运用滑梯、抛球、独脚跳、平衡木、秋千、滑板、呼拉圈、吊缆等游戏项目，训练患儿的平衡、触觉、前庭及本体感觉。听觉统合训练通过让患儿聆听经过调制的数码听觉统合训练仪中的音乐来矫正听觉系统对声音处理失调的现象，刺激脑部活动，改善语言、交往、行为障碍。训练A组采用ABA+ TEACCH+感觉统合训练+个体化训练方法，4 h/d，5 d/周;训练B组采用ABA+感觉统合训练+个体化训练方法，4 h/d，5 d/周;训练C组采用听觉统合训练+个体化训练方法，2 h/d，5 d/周;对照组不采取任何训练方式。

1.3观察指标及评定方法各组均于初诊及训练2年后随访时(复诊)对患儿进行下列评估:①采用首都儿科研究所编制的《0～6岁小儿神经心理发育量表》评估患儿神经心理发育情况，结果以发育商(DQ)表示。DQ值≤69智能低下，DQ值70～84智能偏低(边缘状态)，DQ值≥85智能正常。②采用儿童孤独症评定量表(CARS)［1］评估孤独症症状严重程度，CARS总分30～36.5分，为轻中度孤独症，≥37分为重度孤独症;③采用孤独症行为量表(ABC)［2］评估患儿的行为，包括感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理5个因子，57分≤ABC总分＜67分为可疑孤独症，≥67分诊断为孤独症。将复诊情况与初次诊断时的评估结果进行比较。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计量资料用珋x±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1四组初诊、复诊神经心理发育、孤独症症状及孤独症行为比较初诊时四组DQ值、CARS总分及ABC总分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。复诊时训练A、B、C组CARS总分、ABC总分、DQ值与同组初诊时及对照组复诊时比较差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表1。

表1　四组初诊、复诊时CARS总分、ABC总分及DQ值比较(±s)

注:与同组初诊时比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05。

组别　n　CARS总分(分)ABC总分(分)DQ 值初诊　复诊训练A组　57　37.88±5.47　31.32±3.18＊△　100.46±24.69　73.33±13.70＊△　51.53±12.99　57.54±13.80初诊　复诊　初诊　复诊＊△训练B组　18　37.75±4.97　32.11±3.25＊△　100.56±22.78　87.22±16.70＊△　52.62±7.92　59.13±10.83＊△训练C组　20　37.20±5.02　34.03±4.64＊△　94.45±11.99　85.45±8.01＊△　52.16±17.27　61.15±16.89＊△对照组　25　38.22±3.77　38.96±3.95　97.08±13.11　102.84±20.97　54.73±11.28　47.86±13.52

2.2训练组神经心理发育、孤独症症状及孤独症行为改善程度比较见表2。

表2　训练组CARS、ABC及DQ改善程度比较(±s)

注:与训练C组比较，*P＜0.05;与训练A组比较，#P＜0.01。

组别　n CARS改善值(分) ABC改善值(分)　DQ 增加值训练A组　57　6.56±4.40*27.12±17.87　6.01±9.05训练B组　18　5.64±2.79*　13.33±8.60#　6.51±7.21训练C组　20　3.18±1.35　9.00±6.94#8.99±6.94

表3　训练组ABC各因子改善情况比较(分，±s)

注:与训练C组比较，*P＜0.05，#P＜0.01;与训练B组比较，△P＜0.05。

组别　n 感觉改善值　交往改善值　躯体运动改善值　语言改善值　生活自理改善值训练A组　57　2.47±3.81　7.61±6.31*　4.44±5.57*　4.86±6.83*　4.30±5.06#训练B组　18　1.44±1.95*　5.28±4.07　2.44±4.30　5.00±4.23　2.72±2.61训练C组　20　3.85±2.60△3.60±4.13　1.65±2.78　7.85±2.70　1.20±2.02

2.3训练组ABC各因子改善情况比较见表3。

3　讨论

儿童孤独症是在一定遗传因素作用下、受多种环境因子刺激导致的弥漫性中枢神经系统发育障碍疾病。该症多见于男童，男女比为4∶1～6∶1。据文献报道［2，3］，孤独症患病率呈明显上升趋势，典型孤独症患病率超过1‰，甚至高达6‰，而孤独症谱系障碍的患病率则达12‰。孤独症已成为导致儿童残疾的主要疾病之一。目前国内对孤独症预后方面的研究很少，也很少涉及不同训练方式的疗效比较。无锡市孤独症康复体系的建立尚处于起步阶段，康复机构采取的训练方式各有不同，主要有ABA、TEACCH、个体化训练、感觉统合训练、听觉统合训练等，大多以3项以上综合训练为主［3］。

研究结果表明，2年后随访未参加训练的对照组孤独症症状无明显改善，且DQ值较初诊时有所下降，而参加训练的患儿在训练后ABC、CARS总分均降低，孤独症症状有改善，DQ值也较训练前提高。提示康复训练整体效果良好，对改善孤独症儿童预后有效。但研究同时发现，三组训练方式对患儿的改善程度有所不同。训练A、B两组在CARS方面均较训练C组有改善，训练A组在ABC方面较训练B、C两组有明显改善。提示采用ABA+ TEACCH+个体化训练、感觉统合训练等综合训练方式对孤独症患儿的核心症状、异常行为改善效果较好。这一结果与张荣花、李红青等［4，5］的研究相一致。

本研究进一步对ABC量表中的5个因子进行分析，发现训练A组在交往、躯体运动和生活自理方面较训练C组改善明显，相对于训练B组对预后的改善更明显，提示TEACCH有助于改善患儿在感觉和交往方面的症状。卢云［6］和关宏会子［7］的研究也证实了结构化教育在改善孤独症核心症状方面起重要作用。训练C组在感觉、语言方面较其余两组有明显改善，说明听觉统合训练可能在改善孤独症患儿的感觉功能、提高语言能力方面有一定优势。而覃小田等［8，9］的研究结果也发现，经过听觉统合训练的患儿对听觉刺激注意和言语理解能力增强、模仿言语减少，表明听觉统合训练在改善语言障碍方面效果显著。解金娜等［10］对47例孤独症患儿采用听觉统合训练，发现患儿在感知、交往、语言等方面均有改善。

综上所述，孤独症患儿的预后依赖于规范化的康复训练，而良好的康复训练应以包含ABA、TEACCH、个体化训练、感觉统合训练、听觉统合训练等多种方式的综合训练为首选。综合训练中包括听觉统合更有利于改善孤独症患儿感觉、语言等方面的症状。另外，本研究中仍有部分患儿未参加康复训练，可能与父母重视程度、家庭经济条件等因素有关。提示我们应加强孤独症相关知识的宣教，加大对患儿的经济补偿力度。

参考文献:

［1］樊越波，揭晓锋，邹小兵.孤独症患病率回顾［J］.中国儿童保健杂志，2008，16(4) : 439-440.

［2］张作记.行为医学量表手册［M］.北京:中华医学电子音像出版社，2005: 213-471.

［3］张枫，眭茜，王洁，等.无锡市1～6岁儿童孤独症患病现状调查［J］.中国妇幼保健，2008，23(27) : 3878-3880.

［4］张荣花，周萍.综合疗法对孤独症儿童语言能力的疗效分析［J］.广东医学，2009，30(5) : 683-389.

［5］李红青.图片教学系统在孤独症儿童语言训练中的运用［J］.现代特殊教育，2012，21(12) : 51-53.

［6］卢云，王艳娟，吴晓庆，等.结构化教育治疗48例儿童孤独症疗效观察［J］.中国妇幼保健，2012，27(33) : 5253-5255.

［7］关宏会子.结构化教育(TEACCH)在自闭症儿童康复训练中的应用研究［J］.吉林省教育学院学报，2014，30(2) : 73-75.

［8］覃小田.孤独症儿童听觉统合训练疗效的观察［J］.广西医科大学学报，2007，24(2) : 236.

［9］韦斌垣，梁巧琦.孤独症儿童听觉统合训练的疗效［J］.中国实用医药，2012，7(4) : 30-31.

［10］解金娜，邢雨晗，冀永娟，等.孤独症儿童听觉统合治疗的疗效分析［J］.中国儿童保健杂志，2014，22(9) : 1002-1004.

(收稿日期2014-12-16)

通信作者:张枫

基金项目:南京医科大学科技发展基金面上项目(2013NJMU180)。

文章编号:1002-266X(2015)21-0065-03

文献标志码:B

中图分类号:R729

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.026