超声诊断异位妊娠漏诊误诊体会

张玫玫，殷立平，马云飞，杨阳，沈碧潇(江苏省中医院，南京210029)

超声诊断异位妊娠漏诊误诊体会

张玫玫，殷立平，马云飞，杨阳，沈碧潇
(江苏省中医院，南京210029)

摘要:目的探讨超声诊断异位妊娠漏诊误诊的原因及预防措施。方法收集超声拟诊异位妊娠而行手术治疗75例患者的临床资料，比较超声诊断异位妊娠与手术探查最终结果的差异，并分析异位妊娠超声误诊漏诊原因及解决方法。结果超声拟诊异位妊娠75例患者经手术证实为异位妊娠者73例，术前超声明确诊断68例，诊断正确率90.7%;漏诊3例，漏诊率4%;误诊4例，误诊率5.3%。异位妊娠误诊漏诊主要与超声医师采集病史不准确、检查欠细致以及患者病情复杂、超声仪分辨率低等因素有关。结论超声医生分析患者临床病史，对异位妊娠超声图像不典型病例应采用阴道超声和腹部超声等多种检查方式细致观察可减少误诊漏诊的发生。

关键词:异位妊娠;超声检查;误诊;漏诊

超声诊断异位妊娠便捷、无创，诊断正确率较高，临床应用广泛，为疑似异位妊娠确诊的首选检查方法［1］。但是，超声诊断异位妊娠仍然存在漏诊及误诊的情况，是妊娠早期与妊娠有关死亡的主要原因［2］。为提高超声诊断异位妊娠的准确度，我们回顾性分析2013年1～12月本院超声拟诊异位妊娠而行手术治疗的75例患者的临床资料。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料同期收治拟诊异位妊娠患者75例，年龄19～41岁，平均30岁。72例有停经史，停经时间31～90 d，平均51.2 d;其中单纯阴道出血20例，单纯下腹痛16例，阴道出血合并下腹痛29例，尿β-HCG阳性3例，血β-HCG阳性69例。3例无停经史，其中不规则阴道出血伴腹痛2例，单纯腹痛1例，尿β-HCG阳性1例，血β-HCG阳性2例。75例中，有分娩史30例(剖宫产11例，顺产19 例)、人工流产史31例(≥2次14例)、药物流产史5例、中期引产史1例;因异位妊娠曾行一侧输卵管切除7例、保守治疗1例、双侧输卵管结扎术1例、附件囊肿剥离术1例。患者均未放置宫内节育器。1.2超声检查彩色多普勒超声诊断仪主要型号为GE Voluson-E8、PHILIPS IU-22、PLILIPS HD-11、SIMENZ NEMO-30，腹部探头频率3～5 MHz，腔内探头频率7～10 MHz。其中经腹部检查33例，要求患者适度充盈膀胱后取仰卧位;经阴道检查42例，要求患者排空膀胱取截石位。采用彩色多普勒超声诊断仪全方位、多切面扫查盆腔，观察子宫大小、形态、内膜厚度、均匀度，卵巢大小及双侧附件区情况;着重观察宫旁异常回声位置、大小、彩色血流、是否有胎心搏动及与子宫、卵巢位置的关系;观察有无盆腔或腹腔积液声像。

2　结果

2.1拟诊异位妊娠超声检查结果75例患者子宫形态正常，部分患者子宫体积稍大，宫内均未见明显孕囊声像。72例可见宫旁包块(直径1.4～12.7 cm)，其中42例附件区见杂乱回声包块，边界尚清，周边见较丰富血流信号; 26例非附件区包块内见妊娠囊，囊壁增厚呈“面包圈征”，其中5例可探及胎心搏动，频率117～161次/min; 4例见紧贴子宫旁不规则回声区，与子宫肌层关系密切。另有3例宫内未见孕囊，宫外亦未见包块声像，仅见盆腔积液。最终超声诊断异位妊娠70例，非异位妊娠5例。

2.2拟诊异位妊娠手术情况75例患者均行手术治疗，手术证实为异位妊娠者73例(其中破裂型8例、流产型65例)，自然流产合并双侧卵巢畸胎瘤1例，宫内早孕合并黄体血肿破裂1例。超声检查仅见盆腔积液、宫外未见明显盆腔包块3例手术证实分别为右壶腹妊娠2例、左壶腹妊娠1例，均漏诊异位妊娠。超声诊断右侧附件异位妊娠1例、左侧畸胎瘤合并左侧异位妊娠1例、左侧卵巢囊肿蒂扭转1例、左侧黄体破裂1例手术证实分别为黄体囊肿破裂、双侧畸胎瘤、左壶腹妊娠、左壶腹妊娠，均误诊。其中术前超声明确异位妊娠诊断68例，诊断符合率为90.7%;术前超声漏诊异位妊娠3例，漏诊率为4%;术前超声误诊4例，误诊率为5.3%。

3　讨论

有研究显示，腹部手术史、宫内节育器、妇科炎症、流产史、既往有异位妊娠史是发生异位妊娠的独立危险因素［3］。异位妊娠95%～97%发生于输卵管，其他部位如宫角部、卵巢、宫颈、腹腔等较少发生。异位妊娠根据超声声像图表现可分为流产型及破裂型［4］，流产型附件区可见包块声像，边界模糊，不整齐，多为低回声或混合回声，如内见妊娠囊或囊内见胚芽、胎心则可确诊，但显示率仅20%;破裂型附件区可见包块声像，回声增强，边界不整，回声不均，若出血停止形成凝血块则表现为较大的杂乱回声区。其他表现为子宫轻度增大，宫内未见孕囊或见假孕囊声像，子宫直肠窝、盆腔可见液暗区声像。本文75例患者经超声诊断误诊4例、漏诊3例，分析其原因主要有:①超声医师技术水平不高，对异位妊娠图像识别能力有限，不能发现异位妊娠包块或即使发现包块也不能准确鉴别。②部分超声医师检查不仔细，仅常规检测子宫及两侧卵巢，当异位妊娠灶较小或部位较隐蔽时易因检查范围局限而漏诊。本文3例漏诊患者超声均见盆腔中大量积液，但未仔细寻找附件区包块。③超声医师采集病史不准确，将不规则阴道出血误认为月经，极易忽视妊娠的可能。本文1例异位妊娠误诊为黄体囊肿破裂患者，因无明显停经史加之临床未及时提供血(尿)β-HCG检查，超声医师忽略妊娠可能而考虑为附件囊肿破裂。④超声仪分辨率低，急诊经腹检查患者膀胱充盈不足，患者肥胖、肠道内容物多或肠道积气多影响检查质量，均可造成误诊、漏诊。

近年来异位妊娠患者发病年龄呈年轻化趋势［5］，为提高超声诊断异位妊娠的准确率，超声医师首先要掌握异位妊娠患者的典型临床表现，如停经、不规则阴道出血、下腹部隐痛、血(尿)β-HCG阳性等。其次，超声医生要掌握规范的扫查手法，检查拟诊异位妊娠患者时，先常规观察子宫大小、宫颈的形态、内膜回声及均匀度，有无孕囊、有无积液，两侧宫角是否规则，卵巢及附件区情况，重点观察有无包块声像、包块大小、回声、内有无孕囊声像、可否探及胎心波动以及包块与卵巢、子宫的位置关系。本文1例双侧畸胎瘤误诊为左侧畸胎瘤合并左侧异位妊娠，其原因在于患者自诉有停经、出血、腹痛三大典型症状，超声检查双侧附件区均见不均匀性包块，右侧因声像图表现典型而考虑畸胎瘤;虽然左侧未见孕囊或积液声像，仍臆断为左侧异位妊娠而导致误诊。本文1例黄体囊肿破裂误诊为异位妊娠。黄体囊肿破裂亦为妇科常见急腹症，好发于14～30岁年轻女性，严重者可见出血性休克，一般发生在黄体期;当合并β-HCG阳性时与异位妊娠破裂表现极为相似，如能在腹腔找到妊娠囊则对确诊有帮助，否则二者鉴别极其困难。异位妊娠合并卵巢黄体囊肿破裂临床则极为罕见，极易在妊娠早期发生腹腔大出血［6］。附件囊肿蒂扭转也为妇科急腹症之一，好发于瘤蒂长、中等大小、活动度好、偏心性的囊肿，一般既往多有囊肿或盆腔包块病史［7］;其超声声像图与异位妊娠一样都可表现为盆腔混合性包块，单纯从图像上二者鉴别有难度。本文1例异位妊娠误诊为卵巢囊肿蒂扭转，是因为超声医师未能有效采集病史、未重视β-HCG检查致误诊。宫角妊娠因孕囊着床位置高，有时经阴道超声检查横切面不能完全显示宫底，加之操作不仔细故容易遗漏。宫角部妊娠患者早期无明显不适症状，较晚时才发生破裂，病死率较高［8］，因此超声医师应重视宫角部位检查。对于高度怀疑宫角妊娠者不能局限于一种检查模式，应根据实际情况灵活运用各种检查方法。近年来剖宫产后切口瘢痕妊娠的患者有增多趋势，因此超声医师应着重对宫颈瘢痕处进行观察［9］。胚胎发育是不断发展的动态过程，异位妊娠也不例外。由于患者月经不规律或受精晚、着床迟等原因一次超声检查很难及时确诊异位妊娠，当血、尿β-HCG阳性而超声不能确诊宫内或宫外妊娠时，应根据具体病情动态观察［10］。

参考文献:

［1］吴晶，刘丽，王小莉，等.经腹与经阴道超声诊断异位妊娠符合率的Meta分析［J］.国际妇产科学杂志，2010，37(1) : 68-71.

［2］Goldner TE，Lawson HW，Xia Z，et al.Surveillance for ectopic pregnancy--United States，1970-1989［J］.MMWR CDC Surveill Summ，1993，42(6) : 73-85.

［3］蓝美菊.异位妊娠发生的相关危险因素分析［J］.疑难病杂志，2012，11(12) : 958-959.

［4］周永昌.超声医学［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:1327.

［5］汤丽荣，郑萍.异位妊娠发病因素十年变迁［J］.首都医科大学学报，2010，31(6) : 817-820.

［6］杨自萍，罗正琴，杨波，等.异位妊娠合并卵巢黄体破裂漏诊后者五例报告［J］.临床误诊误治，2014，27(2) : 43-45.

［7］钟雪楠.直径＜5 cm附件囊肿106例临床分析［J］.浙江医学，2014，36(12) : 1093-1094.

［8］朱莉华，曹云桂，吴志华.腹腔镜手术治疗宫角妊娠18例临床分析［J］.中国妇产科临床杂志，2011，12(2) : 141-142.

［9］侯美芹.4 117例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析［J］.山东医药，2014，54(24) : 54-55.

［10］钱飞虹，李玉虹，梁海霞.不典型异位妊娠两例误诊分析［J］.临床误诊误治，2013，26(2) : 50-51.

(收稿日期:2014-09-03)

通信作者:殷立平

文章编号:1002-266X(2015)21-0063-02

文献标志码:B

中图分类号:R714.22

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.025