经椎间孔腰椎间融合术治疗复发性椎间盘源性下腰痛的临床疗效

王志强，于文浩，孟昭英，牛朋彦，张静(邯郸市第一医院，河北邯郸056002)

经椎间孔腰椎间融合术治疗复发性椎间盘源性下腰痛的临床疗效

王志强，于文浩，孟昭英，牛朋彦，张静
(邯郸市第一医院，河北邯郸056002)

摘要:目的探讨经椎间孔腰椎间融合术(TLIF)治疗复发性椎间盘源性下腰痛的临床疗效。方法应用TLIF治疗32例复发性椎间盘源性下腰痛患者，采用视觉模拟法(VAS)评分评估术后疼痛缓解情况，Oswestry功能障碍指数(ODI)评价临床疗效，Suk方法评价植骨融合情况。结果32例患者随访时间14～38个月、平均25.1个月。术前VAS评分、ODI评分与术后1年比较差异有统计学意义(P均＜0.05)。临床疗效优27例、良5例。术后1年按照Suk标准判断均达椎间骨性融合。结论TLIF创伤小，并发症少，疗效好，是病程长、症状重、保守治疗或介入治疗效果不佳椎间盘源性下腰痛患者的有效治疗方法。

关键词:椎间盘源性下腰痛，复发性;经椎间孔腰椎间融合术;视觉模拟法; Oswestry功能障碍指数

慢性腰痛是许多腰部疾患主要的症状，是严重的医学和社会问题［1］，其中椎间盘源性下腰痛是慢性腰痛最常见一种。近年来，随着对椎间盘源性疾病的病理改变及化学性刺激物质的深入研究，临床对椎间盘源性下腰痛的认识取得了很大进展，但治疗方法存在很大争议。2008年3月～2012年10月，我们对诊断明确并曾接受过微创介入治疗的32例复发性椎间盘源性下腰痛患者应用经椎间孔腰椎间融合术(TLIF)治疗，效果良好。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本文32例，男21例、女11例，年龄23～55岁、平均41.8岁，病史1.8～9.3年、平均4.4年。病变椎间盘: L3～47例，L4～518例，L5～S15例，双阶段L3～4、L4～5及L4～5、L5～S1各1例。32例曾接受过微创介入治疗，其中椎间盘射频消融术6例，亚甲基蓝椎间盘内注射10例，椎间盘内臭氧注射16例。微创介入治疗后腰痛缓解时间0.25～3.3年，平均2.1年。患者术前均行X线及MRI检查，腰椎MRI检查均存在不同程度退变，26例存在明确的椎间盘后缘高信号区(HIZ)。术前常规行椎间盘造影，诱发典型疼痛28例，相似疼痛4例。病例纳入标准:①严重下腰痛持续超过1年;②微创介入治疗后腰痛缓解最少3个月后疼痛复发;③影像学检查无明显神经根受压、腰椎不稳、腰椎管狭窄等其他腰椎疾病;④符合国际疼痛研究会分类协会制定的椎间盘造影诊断标准，即椎间盘结构上存在异常，相邻椎间盘诱发试验阴性。

1.2手术方法俯卧位全麻，腰椎后正中切口，暴露双侧椎板及小关节突关节，双侧椎弓根螺钉内固定，采用单侧TLIF进行椎间融合，对侧小关节完整保留;椎间隙内植入自体骨颗粒(来源于切除的上下关节突)。单侧TLIF切除关节突骨量欠缺，需在同一皮肤切口内在髂后上棘取骨。取1枚高度或弧形适合由聚醚醚酮材料制作的椎间融合器装填自体松质骨，自纤维环形切口斜向植入椎间隙中央。切口内常规放置负压引流管24～48 h，常规应用抗生素预防感染，卧床3～5 d后配戴支具下床活动，3个月后去除支具。

1.3观察指标及方法术前及术后1年进行评价，采用视觉模拟法(VAS)评分评估患者术后疼痛缓解情况。临床疗效评价采用Oswestry功能障碍指数(ODI)，分别在腰痛程度、生活自理、提举重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社会生活、旅行等10个方面评估。ODI评分=(所得分数/5×回答的问题数)×100%，并按以下公式计算改善率。改善率=(术前ODI评分－术后ODI评分)/术前ODI评分×100%;改善率≥75%为优，50%～74%为良，25% ～49%为可，≤24%为差。骨融合情况按照Suk方法:坚强融合:融合节段有连续骨小梁通过，动力位X线片上节段间相对活动＜4 mm;可能融合:融合节段未见连续骨小梁通过，但动力位X线片上节段间相对活动＜4 mm;不融合:融合节段间有明显的间隙，动力位X线片上节段活动≥4 mm。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。符合正态分布的计量资料以珋x±s表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本文32例，手术时间50～110 min，平均83 min;术中出血量120～450 mL，平均230 mL。术后腰痛症状均明显缓解，无硬脊膜损伤及永久性神经损伤者。1例术后出现切口浅表感染，经对症治疗愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。32例获得随访，随访时间14～38个月、平均25.1个月。术前VAS、ODI评分分别为(7.68±0.46)、(52.3±5.6)分，术后1年VAS、ODI评分分别为(2.03±0.51)、(21.6 ±4.3)分;术前与术后1年比较，VAS、ODI评分差异均有统计学意义(P均＜0.05)。临床腰痛改善优27例、良5例。术后1年按照Suk方法判断患者均达椎间骨性融合。

3　讨论

椎间盘源性下腰痛是一种排除了椎间盘突出对周围组织的继发影响，来源于椎间盘内部病变引起的腰痛，通常不伴有神经根受压，无节段不稳及狭窄。椎间盘退行性病变被认为是引起椎间盘源性下腰痛和功能障碍的主要原因［2，3］。椎间盘并非无神经支配器官，在纤维环的后1/3和相邻的后纵韧带中有大量来自窦椎神经的分支，并且产生疼痛的退变椎间盘终板、髓核、纤维环内的疼痛感受器末梢比单纯退变椎间盘更多［4，5］。椎间盘退变导致疼痛主要有两大机制:一是力学机制，退变导致纤维环破裂，破裂处纤维环承受的压力对窦椎神经的痛觉神经末梢感受器产生机械性刺激而引起疼痛;二是化学机制，在椎间盘组织退变及终板破裂过程中释放大量化学物质，如TNF-α、P物质、前列腺素等，这些成分对长入椎间盘的神经末梢产生化学性刺激，导致疼痛［6］。

椎间盘源性下腰痛的诊断非常困难。退变椎间盘在MRI、CT等影像学检查的表现并不一定与症状一致，存在症状与影像学表现分离现象。Ohnmeiss等［7］首次描述在腰椎间盘MRI T2加权像上存在HIZ，并发现HIZ在椎间盘造影中出现一致性疼痛，认为HIZ是椎间盘源性腰痛的征象。但随着对HIZ的深入研究，人们发现很多无症状患者也存在HIZ，因此HIZ只能作为一个辅助诊断指标。目前，椎间盘造影仍是诊断椎间盘源性下腰痛相对可靠和准确的方法。虽然存在着主观因素的影响，即疼痛与造影剂推注压力、剂量及患者心理情绪反应等因素有关，很难获得精准的结果;但目前，该金标准还无法被其他方法替代［8］。

椎间盘源性下腰痛的治疗由于其生理病理学的复杂性，目前尚无统一规范。保守治疗包括改变不良的工作和生活习惯，合理的功能锻炼，采用理疗及非甾体类药物等治疗。对于保守治疗无效的患者，可采用微创介入治疗，如热疗、射频消融、激光等治疗方法。目前国内外许多报道证实介入治疗短期治疗效果好，但长期疗效尚难确定［9，10］。根据椎间盘源性下腰痛的病理生理学特点，去除椎间盘内化学性刺激物质及对窦椎神经的刺激才能达到根治目的，椎间盘切除椎体间融合术或人工椎间盘植入术可以达到上述要求。因此目前许多学者主张对于病程长、症状重、保守治疗或介入治疗效果不佳的患者，或介入治疗后复发的患者，椎间盘切除椎体间融合术是合理的选择［11，12］，手术方式包括前路腰椎间融合术、后路腰椎间融合术、TLIF等。

TLIF从单侧椎间孔入路，保留对侧小关节突关节和后纵韧带复合体，创伤小，对椎管内组织干扰少，较传统的PLIF手术减少了对正常结构的破坏，具有减少神经牵拉等造成的并发症、重建脊柱的稳定性、恢复椎间高度及生理前凸等优点［13］。椎间盘源性下腰痛主要病变在椎间盘及终板，TLIF术式可以很好地处理椎间隙，去除病灶，同时可以重建脊柱的稳定性。TLIF通过椎间融合及椎弓根内固定来重建前柱的支撑作用和后柱对抗张力功能。本研究结果显示，与术前比较患者术后1年VAS评分、ODI评分降低，差异有统计学意义。术后患者症状明显缓解，无硬脊膜损伤及永久性神经损伤者。

由于椎间盘源性下腰痛患者较年轻，手术存在并发症、术后相邻椎间盘退变加速等问题，其外科治疗一直是脊柱外科有争议的课题。因此，在病例选择上应严格、谨慎，权衡利弊，椎间融合术永远是最后的选择。TLIF创伤小、并发症少、椎间融合率高、可去除疼痛源，是病程长、症状重、保守治疗或介入治疗效果不佳椎间盘源性下腰痛患者的有效治疗方法。

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(收稿日期:2014-12-22)

通信作者:王志强

文章编号:1002-266X(2015)21-0056-03

文献标志码:B

中图分类号:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.022