气管镜介入并放置Dumon支架治疗肺癌袖状切除术后吻合口狭窄1例并文献复习

王晓冬，王晓平，彭镜园，徐栗，韩佳

(1山东省胸科医院，济南250013；2山东中医药大学附属医院)

气管镜介入并放置Dumon支架治疗肺癌袖状切除术后吻合口狭窄1例并文献复习

王晓冬1，王晓平1，彭镜园1，徐栗1，韩佳2

(1山东省胸科医院，济南250013；2山东中医药大学附属医院)

目的 观察气管镜下常规介入并放置Dumon支架治疗肺癌袖状切除术后吻合口狭窄的效果。方法 回顾性分析1例常规介入并放置Dumon支架治疗肺癌袖状切除术后吻合口狭窄患者的临床资料，并复习相关文献。结果 患者男，57岁，1 a前因右肺上叶鳞癌行右肺上叶袖状切除术，术后3个月因咳嗽及活动后喘憋入院，行胸部CT检查示右中叶及右下叶肺不张，行电子气管镜检查诊断为右肺上叶袖状切除术后吻合口狭窄并闭锁，给予气管镜下电切、二氧化碳冷冻、球囊扩张等介入治疗并放置Dumon支架1枚，术后临床症状明显缓解，复查胸部CT示右肺复张。结论 气管镜下常规介入并放置Dumon支架治疗肺叶袖状切除术后吻合口狭窄临床效果较好。

肺肿瘤；Dumon支架；袖状切除术；吻合口狭窄；硬质气管镜；气管狭窄

袖状切除术是外科治疗肺癌的有效手段之一，相较其他术式可以最大程度保留正常肺组织及肺功能，为患者术后提供更好的生活质量；但袖状切除术手术方法较复杂，并且存在较多术后吻合口并发症，如吻合口破裂、狭窄、肉芽肿形成等。Dumon支架属于硅酮材质支架的一种，自20世纪80年代以来被越来越多地被运用到良恶性气管狭窄的治疗中，尤其在良性气道狭窄的治疗上具有金属支架不具备的优势。在欧洲，Dumon支架已经被广泛接受并逐渐成为评价其他支架效果的“金标准”。2014年4月Dumon支架被引进中国，并开始应用到良恶性气道狭窄的治疗中。本文回顾性分析1例常规介入并放置Dumon支架治疗肺癌袖状切除术后吻合口狭窄患者的临床资料，并复习相关文献。

1 病例报告

患者男，57岁，于2013年12月诊断为右肺上叶鳞癌，遂行右肺上叶袖状切除术，术后恢复良好，无明显不适。后因无明显诱因出现阵发性咳嗽、活动后气喘并发热，于2014年3月2日来山东省胸科医院就诊。入院后行胸部CT检查示右侧胸腔容积缩小并纵隔右移，右侧壁层胸膜广泛增厚，胸膜腔内见液体密度影，右肺不张(见插页Ⅱ图5A)；行电子气管镜检查示袖状切除术后吻合口瘢痕闭锁，其外侧壁可见一结节样似肉芽组织样增生(见插页Ⅱ图5B)。查体双侧胸廓对称，右胸部可见一长约15 cm手术瘢痕，右肺呼吸动度及触觉语颤差，右肺叩诊浊音，右肺呼吸音消失、左肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。结合胸部CT、气管镜下表现及病史，诊断为“右肺上叶袖状切除术后吻合口狭窄并闭锁”。因病史短考虑右肺中、下叶尚有复张可能，遂在全麻下使用硬质气管镜(Wolf)结合软质气管镜(Olympus BF260)行瘢痕切开及球囊扩张术，术中予以瘢痕组织电针切割、二氧化碳冷冻、球囊扩张等治疗，同时注意保护吻合口处缝合线。治疗后右肺中间段支气管暴露较完全，外径5.9 mm软质气管镜可顺利通过，观察中叶及下叶可见管腔内存在大量白色黏性分泌物，予以充分吸引处理后可见各支段支气管管腔通畅(见插页Ⅱ图5C)。术中取吻合口处组织送病理检查，提示为肉芽组织。术后阵发性咳嗽、活动后气喘现象较前减轻，术后3 d复查胸部CT较入院时右肺复张(见插页Ⅱ图5D)。患者恢复良好并出院。出院后分别于2014年3月19日、4月1日在门诊行气管镜下二氧化碳冷冻治疗，治疗过程中可见右主支吻合口暴露较完全，中叶及下叶各支段管腔通畅(见插页Ⅱ图5E)。后因家庭原因患者来院复查中断。2014年5月4日，患者因阵发性咳嗽及活动后喘憋明显再次来院就诊。门诊行电子气管镜检查见手术吻合口瘢痕组织形成并致管腔呈针孔样狭窄，其内可勉强吸出少量白色黏性分泌物(见插页Ⅱ图5F)；取吻合口处组织送病理学检查回报为肉芽组织。遂于2014年5月6日再次行硬质气管镜下瘢痕切割及球囊扩张术，处理方法同上次手术；经处理后右肺中间段支气管暴露较完全，外径5.9 mm软质气管镜可顺利通过，自中叶及下叶支气管内吸出较多白色黏性分泌物，经反复灌洗、吸引处理后可见各支段管腔结构未见明显异常。2014年5月8日全麻下于吻合口处放置Dumon支架(NovatechLa Ciotat)1枚。具体手术操作过程：患者全身麻醉成功后经口置入硬质气管镜(外径12 mm)，经硬质气管镜置入电子气管镜以确定硅酮支架尺寸为10 mm×15 mm。因吻合口狭窄严重，硬质气管镜难以到达狭窄段远端，遂将硅酮支架推送器置于吻合口并将硅酮支架推入目标支气管内，再使用硬质气管镜光学活检钳调整支架位置并予以球囊(常州久虹，JHY-BD-08-40-110)扩张1次(压力8 atm，60 s)后支架膨胀良好(见插页Ⅱ图5G)。术中少量出血，予以局部冰盐水喷洒处理后出血停止，术后安返病房。术后患者自觉喘憋症状较前明显减轻，但仍有阵发性咳嗽；复查胸部CT可见右侧肺容积缩小，右侧主支气管管壁不光整，管腔变窄，右肺中、下叶复张良好(见插页Ⅱ图5H)。术后第3天复查气管镜可见支架位置及膨胀良好，气管镜(外径5.9 mm)可顺利通过支架，中叶及下叶管腔通畅，支架内部可见少量透明稀薄分泌物附着，予以充分吸引处理。出院后于2014年5月22日复查气管镜，可见吻合口处少量肉芽组织形成，右主支及中间支气管管腔通畅，支架内少量透明稀薄分泌物(见插页Ⅱ图5I、J)，右肺中下叶管腔通畅，利用气管镜下二氧化碳冷冻冻取处理肉芽组织，局部黏膜下注射曲安奈德5 mg，并嘱患者定期来院复查。目前随访中。

2 讨论

自1965年Montgomery[1]报道使用硅酮材质的“T”形管治疗气管切开术后气管狭窄以来，越来越多的气道支架应用于临床工作中[2～6]。自20世纪80年代由硅酮材料制成的Dumon支架被用于治疗中央型气道狭窄后[7]，在西方发达国家特别是欧洲Dumon支架已被广泛接受，并被作为评价其他各种新型支架优劣的“金标准”[8]。相比较其他金属材质的气道支架，Dumon支架具有更低地被肿瘤组织及肉芽组织穿透的可能性[9]，故Dumon支架对于良性气道狭窄的治疗较金属支架更具优势。但是，Dumon支架也有一定的并发症。Martinez-Ballarin等[10]报道，63例放置过临时或永久性Dumon支架患者发生支架移位占17.5%、肉芽组织形成占6.3%、严重痰液潴留占6.3%。Sugiyama等[11]报道，1例支气管平滑肌瘤患者在置入Dumon支架后支架移位，支架表面的钉突样结构裂伤支气管壁而造成左主支气管—心包瘘。

肺叶袖状切除术由Price于1947年首创，用于切除右主支气管腺瘤，1952年Allison第1次将其应用于治疗肺癌[10]。肺叶袖状切除术可以最大程度保留正常肺组织，但该术式需要较复杂的手术技巧，吻合口破裂、狭窄、肉芽肿形成等并发症的增多而导致病死率升高曾经是困扰胸外科医生的主要问题[10,11]。Tedder等[12]总结1 915例肺叶袖状切除术吻合口并发症发生率，良性狭窄发生率为5%、支气管胸膜瘘为3.5%、支气管血管瘘为2.6%。

本例行右肺上叶袖状切除术后发生吻合口狭窄并闭锁以致右肺不张、纵隔右移。在患者第1次入院后给予硬质气管镜下瘢痕切开、扩张、二氧化碳冷冻处理效果良好，临床症状消失，影像学上示右肺复张，由此可以判断患者右肺中下叶功能尚可，借助介入肺脏病学技术可以使其肺功能得到最大程度保留。但患者仅在2个月后再次发生吻合口狭窄，同时复查气管镜可见吻合口处有新生肉芽组织形成，结合病史及整个治疗过程认为单纯的气管镜下介入技术如电切、二氧化碳冷冻、球囊扩张很难维持吻合口的通畅，因此，综合各类型气道内支架的特点，决定在其右主支支气管至中间段支气管放置Dumon支架。Dumon支架需要在硬质气管镜的协助下才能完成释放，常规方法应将硬质气管镜插入至病变的远端，然后置入支架推送装置释放支架。但该患者吻合口狭窄近70%，硬质气管镜无法通过狭窄段，因此将硬质气管镜放置于吻合口开口，然后置入推送装置，再将Dumon支架推至目标支气管内。Dumon支架无自膨性，在释放入目标支气管后需借助球囊扩张将其完全打开。本例在支架释放完成后先使用硬质气管镜光学活检钳调整支架至合适位置，再使用球囊扩张将其完全打开；术后临床症状明显缓解，复查胸部CT示右肺复张；目前随访中。

综上所述，气管镜下常规电切、二氧化碳冷冻、球囊扩张、支架置入等介入治疗联合放置Dumon支架治疗肺叶袖状切除术后吻合口狭窄临床效果较好。但Dumon支架于2014年4月刚刚进入中国市场，其放置需要较为熟练的硬质气管镜技术，在一定程度上限制了其广泛性开展，其远期疗效及并发症也有待观察。

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王晓平，E-mail: jinan5823@126.com

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R734.2

B

1002-266X(2015)12-0095-03

2014-07-21)