16例儿童原发性输尿管息肉致肾积水的临床特点及诊治体会

16例儿童原发性输尿管息肉致肾积水的临床特点及诊治体会

王盛兴1，陈琳2，葛文安1，张岗1，杨增雷1，张高峰1，白明1，张敬悌1

(1西安交通大学附属西安市儿童医院，西安710003；2陕西省人民医院)

摘要：目的探讨儿童原发性输尿管息肉所致肾积水的临床特点及临床诊治方法。方法对16例原发性输尿管息肉致肾积水患儿的临床表现、实验室检查、影像学检查资料及手术治疗方法进行回顾性分析。结果16例患儿间断脐周痛3例、间断患侧腰痛13例；患儿术前经B超、静脉肾盂造影、CT、MRI、磁共振水成像、核素肾扫描检测确诊9例。16例均手术顺利、术后恢复良好。术后随访3个月～5年，临床症状均消失，肾积水明显减轻或无进展，未见息肉复发。结论 儿童原发性输尿管息肉致肾积水临床表现典型；单一影像学检查表现不典型，术前诊断较困难；手术治疗以离断性肾盂成形术为主。

关键词：输尿管息肉；肾积水；儿童

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.035

中图分类号：R692.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)41-0085-02

收稿日期：(2015-06-18)

通信作者：王盛兴

儿童肾积水是泌尿外科常见的先天性畸形，常见病因包括肾盂输尿管连接处狭窄、迷走血管压迫、输尿管瓣膜等。儿童原发性输尿管息肉系输尿管原发性良性病变，较为罕见，多以肾积水就诊。本研究对2007～2015年收治的16例输尿管息肉致肾积水患儿的临床特点及诊治情况进行分析。

1资料与方法

1.1临床资料同期选择我院收治的肾积水住院手术患儿756例，其中经病理学检查确诊为输尿管息肉16例(2.1%)，男15例、女1例，年龄5～14(9.7±4.3)岁，病程出生前1个月～7年。其中12例行输尿管息肉切除、肾盂成形术；4例输尿管息肉切除、输尿管吻合术。术中均放置双J管，留置导尿管，肾盂吻合口处放置烟卷引流或硅胶管引流，手术后3～4 d无引流液后拔除，术后6～7 d拔除导尿管，术后6～8周经膀胱镜拔除双J管。均完整切除息肉及息肉段输尿管。16例患儿手术时间73～170 min，平均94 min；术中出血量10～20 mL，平均13 mL；单发息肉5例，多发息肉11例。

1.2研究方法对16例患儿术前临床资料进行回顾性分析，包括主要临床表现、实验室检查(尿常规、尿细菌培养、血常规、肝肾功能、电解质、尿液微量蛋白检查)及影像学检查[B超、静脉肾盂造影(IVP)、CT、MRI、磁共振水成像(MRU)、核素肾扫描检测]资料。

2结果

2.1临床表现特点16例患者中间断脐周痛3例、间断患侧腰痛13例(1例产前发现患侧肾积水，3年前出现腰痛；2例间断脐周疼痛就诊前2~3个月转为患侧腰痛)、疼痛伴恶心呕吐11例、疼痛伴发热(体温≥38.4 ℃)1例，均无明显肉眼血尿、脓尿及排尿不适。均未触及腹部异常包块，肾区叩痛2例，无其他明显阳性体征。

2.2诊断结果实验室检查结果：术前尿常规检查结果：5例RBC +~++，1例WBC +，10例尿常规未见异常；尿细菌培养结果：15例尿培养-，1例为非广谱耐药性大肠杆菌感染。术前血常规、肝肾功能、电解质、尿液微量蛋白检查均未见明显异常。影像学检查结果：术前B超检查结果：16例行泌尿系B超检查27例次，均提示患侧肾积水，集合系统分离前后径12.3~51.2(24.45±8.16)mm，其中2例合并对侧轻度肾积水；12例行2次以上B超检查，其中10例前后差异大(肾盂分离11~20 mm)；13例输尿管未显示，4例患侧输尿管上、中段扩张(11~15 mm)，考虑输尿管狭窄可能，4例示肾盂输尿管连接部(PUJ)中回声肿物，可随输尿管蠕动，疑为息肉。静脉肾盂造影(IVP)结果：4例行IVP检查，均显示积水肾脏显影时间延长，肾盂扩张，提示肾盂输尿管交界处狭窄。CT检查结果： 5例行CT增强扫描检查，均提示肾积水改变，输尿管不扩张，1例示输尿管上段占位。MRI检查结果：13例行泌尿系MRI平扫+MRU检查，均提示肾积水，其中5例提示输尿管内充盈缺损，考虑息肉可能。DTPA肾核素扫描检查：患儿均行DTPA肾核素扫描，测定患肾分肾功能为39.0%~49.9%[(45.42±5.26)%]，肾图曲线均提示灌注正常，功能正常或稍低，排泄延迟明显。

2.3手术治疗效果 术后患儿恢复满意，无大出血、尿外渗、腹腔并发症。术后病理示16例均为原发输尿管纤维上皮性息肉。病理表现为乳头样物被覆移行上皮，中心为纤维结缔组织，毛细血管及少量平滑肌纤维，9例合并有输尿管肌层增厚，肌束排列紊乱。本组16例术后均获随访3个月～5年，术后每3个月随访泌尿系B超，每6个月随访DTPA肾核素扫描，术后均临床症状消失，超声示肾积水明显减轻或无进展，未见息肉复发。

3讨论

肾积水是小儿外科的常见病、多发病，发病率为1/600~1/800，多为先天性，常见病因是PUJ狭窄(约占90%)[1]。输尿管息肉是较为罕见的内源性因素，对于儿童肾积水合并输尿管息肉的诊治国内外报道较少。

儿童输尿管息肉较少见，主要为原发性纤维上皮性息肉，是源自输尿管中胚层的良性肿瘤，由富含平滑肌细胞、血管和胶原的致密纤维结缔组织组成，在息肉附着处的输尿管壁有显著的平滑肌变薄、排列紊乱及纤维化[2]，常会导致泌尿系梗阻。病因尚不明确，Zeman等[3]提出多由于先天因素所致。本组1例患儿在产前1个月B超发现肾积水，出生后复查积水较轻，随诊到3岁，出现间断腹痛症状后行手术并证实为输尿管息肉，说明本病与先天因素有关。国外有报道认为，息肉占儿童肾输尿管积水的0.5%～4%[2]，本组为2.1%，表明其发病率较低；男孩多见，本组男女比例为15∶1；以学龄期儿童为主；左侧为主，占87.5%；临床表现以腹痛、间断腰部疼痛为主，无排尿异常，肾盂分离较轻，与Adey等[2]报道基本一致。Li等[4]研究发现，PUJ处息肉约占肾积水的5%，且有增加趋势，与本研究结果一致。

本病主要靠影像学检查辅助诊断，确诊率较低。IVP是既往成人诊断输尿管肿瘤的重要方法，其输尿管息肉的典型表现为充盈缺损随输尿管的蠕动而发生变化，被称为蚯蚓蠕动症。小儿腹腔气体较多，息肉以上的输尿管及肾盂扩张积水、充盈缺损不典型或模糊不清给诊断带来困难，检出率较低。Menon等[5]提出增强CT扫描可以提高检出率，但由于其辐射性目前在儿童肾积水检测中不做常规检测。现在MRI及MRU的应用提高了输尿管息肉的诊断率，其表现为低信号的充盈缺损及蚯蚓状改变。综合来看，小儿输尿管息肉的单一影像学检查表现常不典型，联合应用可提高诊断率，本组B超+MRI及MRU检出9例，检出率较高。输尿管镜是成人诊断输尿管息肉的金标准，但小儿输尿管较细，操作更困难，常导致息肉切除不完整或输尿管穿孔、过度损伤而导致新的狭窄[6]。国内尚无报道用输尿管镜诊断及治疗儿童输尿管息肉。

本病系良性病变，虽易误诊为肾盂输尿管连接处狭窄、输尿管狭窄等，但据术中典型改变很容易确诊。手术常行肾盂输尿管吻合或输尿管-输尿管端端吻合。本研究发现，儿童输尿管息肉对肾脏功能损害不大，建议择期手术；对肉眼血尿、腹痛明显、积水加重或引起感染者则尽早手术。手术的关键和难点在于切除息肉病变段输尿管后的吻合问题。我们认为，显露梗阻处后如考虑有息肉的可能，应该继续向下游离输尿管至正常段远端，再剪开病变段，找到完整的息肉部分，保证吻合效果后方可切除息肉段输尿管。若息肉段过长，可在息肉的根蒂部与输尿管壁相连接的部位，仅将息肉完整切除或者全段切除后行肠代输尿管手术。本组16例患儿术后均恢复良好，随诊积水缓解或减轻，腹痛症状消失，息肉未再复发，效果满意。本组4例经腹腔镜手术治疗疗效同开放手术，其技术难度较大，但其创伤小、恢复快，且直视下均可清楚地观察息肉情况[7]。

参考文献：

[1] Nguyen HT, Kogan BA. Upper urinary tract obstruction: experimental and clinical aspects[J]. Br J Urol, 1998,81(Suppl 2):13-21.

[2] Adey GS， Vargas SO， Retik AB， et al. Fibroepithelial polyps causing ureteropelvic juncion obstruction in children[J]. J Urol,2003,169(5)：1834-1836.

[3] Zeman L, Dusek M, Lisy J, et al. Multiple fibroepithelial polyps of the upper ureter in a 17-year-old boy-case report and review of the literature[J]. Eur J Pediatr Surg， 2004，14(5)：358-361．

[4] Li R, Lightfoot M, Alsyouf M, et al. Diagnosis and management of ureteral fibroepithelial polyps in children: a new treatment algorithm[J]. J Pediatr Urol, 2015,11(1):22:e1-e6.

[5] Menon P, Kakkar N, Rao KLN. Antenatal hydronephrosis: ureteral polyp causing ureteropelvic juction obstruction[J]. Eur J Pediatr Surg, 2004,14(5):345-347．

[6] Childs MA, Umbreit EC, Krambeck AE, et al. Fibroepithelial polyps of the ureter: a single-institutional experience[J]. J Endourol, 2009,23(9):1415-1419.

[7] 卞则栋,何大维,刘星,等.腹腔镜下治疗儿童输尿管多发息肉[J].中华小儿外科杂志，2011,32(7):523-526.