心率减速力检测对冠心病猝死高危人群的筛选及预警价值

张佳琪，李琳

(青海大学附属医院，西宁810000)

随着我国国民经济的快速发展、居民膳食的结构改变以及人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为影响国民身心健康的主要因素。最新资料显示，我国中年人群中每年猝死发生率为1‰～2‰;各种原因引起的猝死中，80%属于心脏性猝死(SCD)，且SCD中约80%是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起。因此及时、准确地寻找猝死高危预警指标，尽早筛选出高危人群，对降低冠心病病死率及其预后判断至关重要。过去认为，SCD等不良心血管事件的发生与心脏交感神经兴奋性增高相关。但近年研究显示，SCD的发生很大程度上是因为迷走神经对心脏的保护作用下降所致［1，2］。Holter记录的24 h心电活动中，相邻两个心动周期中后一个周期较前一个延长则被称为心率减速现象，并且认为这一现象是迷走神经通过心脏负性频率作用对心率进行调节产生的结果［3，4］。现就心率减速力(DC)检测对冠心病猝死高危人群的筛选及预警价值作一综述。

1 DC检测机制

DC是一项能够定量测定迷走神经作用强度，从而实现对心脏自主神经系统检测及定量分析，进而预警、筛选猝死高危人群的一种无创心电检测技术。生理条件下，人体窦性心律受窦房结自律性的控制，其调节的最后通路是心脏自主神经，分为交感神经和迷走神经两部分。两者分别从相反的方向对心脏进行调节，从而满足和适应机体的需要。两组神经相互拮抗、相互协调，在正常情况下基本保持一种动态平衡;但多数情况下，迷走神经占有优势，处于支配地位，这对心脏具有重要的保护作用。迷走神经兴奋性降低，可导致心率加快，进而引起各种快速型心律失常、心肌缺血加重、心脏性死亡及猝死［5］。Laitio等［6］研究表明，心血管疾病患者发生恶性心血管事件的本质是交感-迷走神经动态失衡，迷走神经对心脏的保护性作用显著减弱，而表现出类似“交感风暴”的恶性事件。DC检测技术实际上是在每个心动周期中，挖掘自主神经对心率进行调节时所留下的痕迹，并通过位相整序信号平均技术(PRSA)直接把迷走神经对心率的减速调节作用进行定量检测。目前，临床上常用的检测心脏自主神经功能的无创心电检测方法包括窦性心律震荡、心率变异性(HRV)、DC、心率加速力(AC)。近年来的临床研究证实，DC检测对于各种病因引起的SCD具有良好的预测作用［7］。并且临床循证医学验证，DC检测技术有较强检出、预测猝死高危人群的能力。

2 DC检测方法

DC的检测需对患者进行24 h动态心电图记录，通过PRSA进行分析，得出DC值。PRSA具体算法为:①选择心率减速的点(确定减速周期);②定义心率段;③各心率数据段的位相整序;④对应序号周期进行信号平均，得出X(0)、X(1)、X(-1)、X(-2);⑤带入公式计算DC=［X(0)+X(1)+X(-1)+X(-2)］/4。Bauer等［3］通过多个国家队列研究，提供了 DC值标准:①低危值(＞4.5 ms)，患者迷走神经张力DC强;②中危值(2.6～4.5 ms);③高危值(＜2.6 ms)，患者迷走神经张力DC弱，表示迷走神经对心脏的保护作用明显减弱，正处于猝死高危状态。

3 DC检测对冠心病猝死高危人群的筛选及预警

3.1 稳定型心绞痛(SAP) 杨晓云等［8］研究发现，SAP患者DC值、HRV时域指标以及频域指标均低于正常对照组，提示SAP患者自主神经活性均受损。曾春芳等［9］通过对不同类型冠心病患者DC进行研究，发现SAP组DC值虽较正常对照组降低，但差异无统计学意义，提示冠心病患者DC值不仅与病情的严重程度相关，而且与冠脉病变的不稳定状态有关;DC值不仅可以揭示患者病情的严重性，而且可预测斑块的不稳定状态。SAP虽有发生急性心肌梗死、猝死的风险，但大多数患者预后较好。

3.2 不稳定型心绞痛(UAP) 常超等［10］在对58例UAP患者及58例非急性冠状动脉综合征患者进行DC及连续DC(DRs，DRs是指在连续S+1个心动周期中，后S个心动周期相继发生心率减速现象)观察时发现，UAP组DC、DR4、DR8值不但较对照组降低，而且差异具有统计学意义，并且发现UAP组DC值与DR2、DR4、DR8值均呈正相关，认为DC与DRs联合应用具有更好的预测价值。DRs是在DC检测的基础上提出的又一项无创心电检测技术［11］，同样用于猝死高危人群的预警、筛选。有研究指出，UAP患者中存在迷走神经功能的受损，说明此类患者心脏交感-迷走神经平衡被打破，易诱发各类恶性心律失常及不良心血管事件，属于猝死高危人群。这一观点与Lanza等［12］的研究结果一致，提示UAP患者已经存在不同程度的迷走神经功能损害。

3.3 急性心肌梗死(AMI) 文献报道，DC较 HRV可以更好地预警 AMI的发生［13～15］，且短程 DC 分析具有良好的重复性。王凌等［16］通过对115例发病7～14 d内确诊为AMI的患者研究表明，AMI组DC检测提示中风险和高风险的患者明显多于对照组。说明AMI组迷走神经功能存在不同程度减弱。曾春芳等［9］研究表明，不同类型冠心病患者DC值与SAP、UAP、AMI代表的病情严重程度呈负相关，可以直接反映患者的病情严重情况，说明心肌缺血越严重，迷走神经功能损害亦越严重，猝死的风险相应增加。杨晓云等［8］通过研究发现，与SAP组相比ASC组患者的DC值以及HRV参数下降更明显，提示ASC患者的自主神经功能，尤其是迷走神经活性受损更严重。李明军［17］亦通过研究说明AMI后患者迷走神经功能受到损害，患者的猝死危险性增加。李道鸿等［18］通过对冠心病急性心肌梗死患者、冠心病非急性心肌梗死患者以及正常对照组进行研究发现，冠心病组整体DC值低于正常对照组，而急性心肌梗死组DC值又低于非急性心肌梗死组，提示冠心病患者发生急性心肌梗死后其心脏迷走神经减速能力降低，并且DC值与病变严重程度呈负相关，提示心肌缺血越严重其迷走神经功能的损害程度越重，猝死的危险性也随之增高。这与曾春芳等研究结果一致。并且其研究还表明老年冠心病合并2型糖尿病患者的 DC值明显低于其他患者，表明以上两种疾病可对自主神经功能发挥共同作用致使患者DC值进一步降低，提示此类患者的迷走神经功能损害严重程度呈现进一步加重的趋势［19，20］。DC和HRT检测与LVEF检测技术联合应用时，可提高心肌梗死患者猝死及全因死亡预警的敏感性［21，22］。

目前，心脏自主神经检测的指标主要有心率震荡、心率变异性及DC。心率震荡需在一定的附加条件下才能进行，心率变异性的检测易受到外界条件的影响。DC检查简单方便，不需要附加条件，能独立并定量测定迷走神经作用的强度对猝死高危人群进行筛选和预警。国内对于DC的研究多集中在冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常、心肌病、糖尿病等方面，虽都属于临床初始阶段，但随着DC处理软件的不断开发与完善，多方面的研究进展及DC技术的临床应用与推广，相信DC检测技术定会有更大的发展及应用前景。

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