急性冠脉综合征合并心房颤动的抗血栓治疗

·综述·

急性冠脉综合征合并心房颤动的抗血栓治疗

李宏亮，李广平

(天津医科大学第二医院，天津300000)

摘要：急性冠脉综合征(ACS)合并心房颤动(AF)临床常见。本文总结ACS合并AF患者的临床特点、抗血栓治疗方法及保证抗血栓治疗安全性的策略，认为三联药物(维生素K拮抗剂、阿司匹林和氯吡格雷)抗血栓治疗既可减少支架内及体循环栓塞的发生率，也可通过合理缩短三联抗血栓治疗时间降低出血发生风险，是目前ACS合并AF患者降低病死率改善预后的有效抗血栓治疗方法。

关键词：心房颤动;急性冠状动脉综合征;经皮冠状动脉介入治疗;抗血栓治疗

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.039

中图分类号：R714.252

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)41-0093-03

收稿日期：(2015-05-25)

心房颤动(AF)是临床上最常见的心律失常之一，急性冠状动脉(冠脉)综合征(ACS)是临床上最常见的心血管疾病；AF的抗凝治疗是预防脑卒中等循环栓塞发生的重要手段，抗血小板治疗是ACS治疗的基础。临床上ACS合并AF比较常见，治疗ACS合并AF患者如何提高抗血栓治疗效果而控制出血风险十分重要。本文结合相关指南就ACS合并AF的抗血栓治疗策略与安全性综述如下。

1 ACS合并AF的临床特征及预后

临床上，急性心肌梗死合并AF的发生率为6%～21%，其临床特征主要是增龄、心力衰竭、心脏左室射血分数减低[1]。另外，急性心肌梗死合并AF患者常有高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死病史，冠脉造影显示多支血管病变常见，并且女性患者居多[2]。Jabre等[3]关于心肌梗死伴AF死亡风险的系统综述和荟萃分析(共纳入43项研究278 854例患者)表明，伴发AF患者的死亡优势比是不伴AF患者的1.46倍(95%CI1.35～1.58，I2=76%，涉及23项研究)，对于新发AF或既往无AF病史的患者而言，死亡优势比为1.37( 95%CI1.26～1.49，I2=28%，涉及9项研究)，而既往有AF史的患者其死亡优势比为1.28(95%CI1.16～1.40，I2=24%，涉及4项研究)。由以上结果可知，AF会增加心肌梗死患者死亡风险。尽管此研究对重要的AF风险因素已经进行了调整，但是仍然可以确定AF是心肌梗死患者不良预后的独立预测因子。临床研究表明，新发AF会增加ST段抬高型心肌梗死患者短期(住院期间或心肌梗死后30 d或90 d内)和长期(≥1年)病死率，既往存在的AF对于ST段抬高型心肌梗死患者短期病死率没有明显影响，但会使长期病死率升高[2]。

2 ACS合并AF的抗血栓治疗

对于需要冠脉支架置入合并AF的患者来说，单纯的抗血小板治疗不能有效减少血栓栓塞的发生，单纯抗凝治疗不能有效预防支架内血栓的形成，因此三联药物(维生素K拮抗剂、阿司匹林和氯吡格雷)抗血栓治疗是合理的。2010年欧洲AF管理指南[4]建议：ACS合并AF患者经皮冠状动脉支架置入术后应使用阿司匹林和氯吡格雷治疗(裸金属支架置入后治疗4周，药物洗脱支架置入后治疗6 ～12个月)。是否口服华法林与病死率升高和主要不良心脏事件的增加密切相关，与出血率无关。三联疗法主要出血事件发生率在支架置入30 d为2.6%～4.6%，12个月可增至7.4 %～10.3%。如果三联疗法维持在较短时间(如4周)，出血风险较低。因此三联疗法有一个可以接受的风险获益比。

由欧洲心律协会和欧洲介入协会资助的欧洲心脏病协会血栓工作小组出版的系统综述性和共识性文件建议：对ACS合并AF患者应该短期内使用三联药物抗血栓治疗并尽快过渡到华法林加一种抗血小板药(阿司匹林或氯吡格雷)的维持治疗，同时避免使用药物涂层支架。对于AF抗凝治疗出血风险(HAS-BLED)评分≤2分的患者来说，置入金属裸支架需要维生素K拮抗剂(IRN 2.0～2.5)+阿司匹林≤100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d三联抗血栓治疗6个月；维生素K拮抗剂(IRN 2.0～2.5) +氯吡格雷75 mg/d(或阿司匹林100 mg/d)需要用至12个月，终身服用维生素K拮抗剂 (INR 2.0～3.0)。若患者HAS-BLED评分≥3分，指南推荐置入金属裸支架，需要维生素K拮抗剂(IRN 2.0～2.5)+阿司匹林≤100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d三联抗血栓治疗4周；维生素K拮抗剂(IRN 2.0～2.5) +氯吡格雷75 mg/d(或阿司匹林100 mg/d)需要用至12个月，终身服用维生素K拮抗剂(INR 2.0～3.0)。

2012年欧洲心脏病学会急性ST段抬高型心肌梗死指南[5]建议：对于ST段抬高型心肌梗死伴有AF同时PCI术后有永久抗凝治疗需要的患者而言，应该推荐阿司匹林、ADP受体拮抗剂以及一种口服抗凝药三联治疗，以减少与AF相关的栓塞负荷及降低支架内栓塞。然而三联治疗增加了出血并发症的发生，因此三联使用的时间应尽可能短。选择裸支架可以缩短三联治疗的时间，进而减少出血风险。2011年欧洲心脏学会非ST段持续抬高ACS患者的治疗指南[6]建议：心肌梗死合并AF三联治疗是必要的，三联治疗的时间应根据临床情况个体化制定，需要参考支架的类型，并注意平衡卒中和出血的风险。口服抗凝药并且行支架置入的患者单用氯吡格雷治疗与服用双联抗血小板(阿司匹林+氯吡格雷)相比，出血风险减少，且没有增加栓塞事件的发生[7]。2013 美国ST段抬高型心肌梗死患者管理指南[8]明确指出：对于ST段抬高型心肌梗死伴有AF且AF中风风险评分(CHADS2)≥2分、机械性瓣膜病、静脉栓塞、凝血功能异常的患者应该口服维生素K拮抗剂, 三联治疗(维生素K拮抗剂、阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂)时间应该尽可能缩短以减少出血风险。

2012年AF抗凝治疗中国专家共识[9]认为对于不稳定型心绞痛合并AF置入支架的抗凝治疗应采取以下措施：置入金属裸支架的AF患者可短期(4周)行三联抗血栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)治疗；12个月后若患者病情稳定，则参照稳定型心绞痛患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗血栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月) ，之后给予华法林加氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(75~100 mg/d)治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12 个月后若病情稳定可单独应用华法林抗凝治疗。若无禁忌证，非ST段抬高型心肌梗死患者应联合应用阿司匹林与氯吡格雷进行抗血小板治疗。若患者伴有AF且具有中高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、Ⅱb/Ⅲa抑制剂，随后应用三联抗血栓治疗(华法林或比伐卢定和(或)阿司匹林和氯吡格雷)至少3~ 6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(75~ 100 mg/d加胃黏膜保护剂)治疗12个月，此后单独应用华法林长期治疗。急性ST 段抬高型心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时,可临时给予比伐卢定或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂。由于这种联合抗血栓疗法可显著增加出血风险, 在INR>2时不应常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗血栓治疗原则与非ST段抬高型心肌梗死相同。中国2010年版急型ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[10]认为：合并AF者可在阿司匹林、氯吡格雷基础上加用华法林，需注意出血风险。2012中国非ST段抬高ACS诊断和治疗指南[11]建议合并中高危AF患者需要华法林抗凝治疗且应将INR控制在2.0～2.5。

综合以上欧美及中国相关指南，对于急性心肌梗死合并AF的患者需要一段时间的三联抗血栓治疗(维生素K拮抗剂、阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂)，由于三联血抗栓治疗必然会增加患者出血风险，因此三联抗血栓治疗的时间在满足抗栓抗凝治疗的基础上应尽可能短，建议尽可能选用金属裸支架。随后维生素K拮抗剂(IRN 2.0～2.5)+氯吡格雷75 mg/d(或阿司匹林100 mg/d)需用至12个月，并终身服用维生素K拮抗剂(INR 2.0～3.0)。

3 ACS合并AF抗血栓治疗的出血风险与安全性

大多数临床试验研究发现，ACS合并AF的患者三联抗血栓治疗是有效的，但是不可避免的是三联抗血栓治疗必然会增加出血性，导致安全性降低。出血或输血的风险主要与三联抗血栓治疗相关。整体上，主要的出血风险为1%～15%，多达21%的患者需要输血[12]，消化道出血最常见[13]。一般而言，接受三联抗血栓治疗患者主要的出血风险高于直接接受二联抗血小板治疗者。出血风险因素为年龄>65岁、卒中史、出血史(例如消化道出血和脑出血)、特殊并存病(肾功能不全，最近的心肌梗死或严重贫血)、多种药物治疗以及未控制的高血压[14, 15]。主要出血事件的发生率在没有风险因素的患者为1%，有3个或更多危险因素患者可达30%[15]。出血频率随着三联治疗的时间增长而增加，三联治疗使用的时间为1个月可能更安全。对于需要口服抗凝的患者不建议使用，因为药物涂层支架对降低患者梗死率和病死率的作用难以肯定，而只是预防再狭窄保证靶器官的再灌注。

综上所述，对于ACS需要冠脉支架置入合并AF患者，虽然三联抗血栓治疗会增加其出血的风险，但是三连抗血栓治疗可减少支架内及体循环栓塞的发生率，并且通过合理缩短三联抗血栓治疗时间能降低出血发生率。因此，三联血抗栓治疗仍是目前ACS合并AF患者降低病死率、改善预后的有效抗血栓治疗策略。

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