额颞叶脑挫裂伤43例临床分析

黄荣华，何雄飞，刘开礼，温康志

(成都市新都区人民医院神经外科，四川 成都 610500)

额颞叶脑挫裂伤43例临床分析

黄荣华，何雄飞，刘开礼，温康志

(成都市新都区人民医院神经外科，四川 成都 610500)

目的 分析当前交通事故中颅脑损伤患者的临床特点，总结治疗体会。方法 回顾性分析交通事故致中重型颅脑损伤患者的临床资料，并分析受伤方式、主要损伤病灶及治疗方法、预后。结果 乘坐摩托车、电动单车受伤导致的额颞叶脑挫裂伤27例，以中老年患者为主；单或双侧额叶脑挫伤及血肿9例，部分伴颜面部严重损伤；以一侧额颞叶脑挫伤伴颅内血肿为主24例；多个脑叶脑挫伤或弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤10例。本组死亡7例，失访3例，其余出院患者随访3～6个月，预后良好24例，中度残疾5例，重度残疾2例，植物生存1例，死亡1例。结论 目前，摩托车、电动单车造成的颅脑损伤多为额颞部多发性、复合型损伤；治疗上手术指征明确者应及时手术治疗；伴有颜面部损伤者应争取多学科联合手术；双侧额叶脑挫伤或额颞叶脑挫裂伤手术指征宜放宽；有关部门应加强对老年人骑乘电动单车的管理。

颅脑损伤；额颞叶脑挫裂伤；脑水肿

自从“严禁酒驾”等一系列加强交通管理的法律法规出台后，汽车类交通事故减少，但由摩托车、电动单车所引发的交通事故相对明显增加了，由于后者的车辆构造及运动特性，患者的临床表现、病情演变与一般减速性损伤不一样，手术方法和手术效果差异也大。2013年1月至2014年7月我科收治交通事故致中重型颅脑损伤患者43例，现将救治体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组因交通事故致中重型颅脑损伤患者43例，其中女24例，男19例，年龄8～74岁，中位年龄51.2岁。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)：9～13分21例，6～8分13例，3～5分9例，重型脑伤患者比例超过50%，其中一侧瞳孔散大8例，两侧瞳孔散大5例。影像学检查：入院后所有患者均及时行头部CT检查，损伤类型包括单侧额颞叶脑挫伤、单侧额颞顶叶或单侧额颞顶枕叶脑挫伤、双侧额叶脑挫伤、一侧额颞叶合并对侧额叶或枕叶脑挫伤、双侧额颞叶脑挫伤及多个脑叶挫裂伤，其中脑挫伤灶伴有硬膜下及/或硬膜外血肿或脑内血肿者31例，伴有中线结构及/或灰白质交界处点片样损伤、符合弥漫性轴突损伤者4例，迟发型出血3例。入院时CT即显示环池、第三脑室消失及/或中线结构移位≥10 mm者13例。

1.2 方法 回顾性分析交通事故致中重型颅脑损伤患者43例的临床资料，并总结受伤方式、主要损伤病灶及治疗方法、预后。

2 结果

2.1 损伤类型和特点 本组患者中，按患者受伤原因或受伤时所处环境分为汽车、摩托车和电动单车、自行车三种情况，除骑自行车摔伤3例患者，受伤时位于汽车内或被汽车撞伤的患者13例，乘坐摩托车、电动单车受伤高达27例。按患者主要损伤病灶分类，面额部的直接暴力导致的冲击性颅脑损伤，即单或双侧额叶脑挫伤及血肿伴严重面部、眶部、额部软组织挫裂伤甚至开放性骨折9例；受伤时主要以额部、颞部和颜面部为着力点，病情以额颞部多发性、复合型颅脑损伤为主。导致一侧额颞叶脑挫伤伴单或双侧额、颞部或顶、枕部颅内血肿24例；多个脑叶脑挫伤或弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤患者10例，为头部碰撞后仍连续翻滚造成。本组患者年龄呈偏态分布，中位数为51.2岁，反映出目前交通事故的患者以中老年人为主，尤其在骑乘电动单车的人群中，老年人占了较大比重(28%)。

2.2 治疗方法 对有手术指征的患者予手术治疗；暂无手术指征者予吸氧、祛痰、气道管理、脱水降颅压、神经营养、抗生素防治感染及维持水、电解质平衡紊乱及密切观察、动态复查头部CT等治疗。本组有29例患者入院即施行了手术治疗，单侧额颞瓣或顶枕瓣入路血肿清除9例，单侧标准去大骨瓣减压加血肿清除12例，大冠状切口入路血肿清除4例，双侧标准去大骨瓣减压加血肿清除加内减压术4例；有3例因出血增加、2例因继发性脑水肿导致意识障碍逐渐加重的患者，在入院后第2～4天实施了手术。

2.3 预后 本组患者中2例入院后手术前即出现晚期脑疝、双瞳孔散大、呼吸循环功能衰竭，导致死亡；1例合并颜面部挫裂伤、颅底骨折，由于活动性出血并发休克、循环衰竭死亡；术后3例死于难以控制的脑水肿，1例并发严重肺部感染死亡。除3例失访患者，其余出院患者3～6个月后进行随访，根据格拉斯哥预后指数(GOS)，良好24例，中度残疾5例，重度残疾2例，植物生存1例，死亡1例。

3 讨论

3.1 受伤机制与特点 由于摩托车、电动单车的车辆构造及运动特性，本组患者的受伤机制不仅仅是一般的减速性损伤，其中多人第一次碰撞受伤的着力点在额面部，直接造成了同侧或对侧额颞部的颅脑损伤，这可能与损伤的外力过大和外力作用的方向有关[1，2]，之后，患者脱离车辆，与地面或其它物体的二次碰撞甚至多次碰撞，造成不同方向、不同脑叶的损伤，或者因连续翻滚的剪切力造成更严重的脑组织损伤。通过本组病例可见，由摩托车和电动单车造成的、以额颞部多发性、复合型损伤为主的颅脑损伤是目前本地区较常见的交通事故致脑伤类型，且中老年患者占了较大比重，由于他们的骑控技术、反应能力、安全意识更差，一旦发生事故，患者较差的脏器代偿功能及身体状况加重了救治的难度，因此，有关部门应加强对老年人骑乘电动单车的管理。

3.2 救治体会

3.2.1 及时手术治疗 对手术指征明确的患者，包括头颅CT示伴有额颞叶脑挫裂伤和(或)颅内血肿者，不管GCS 评分多少，急性幕上硬膜外血肿超过30 ml、急性硬膜下血肿厚度超过10 mm、中线移位超过5 mm，都应急诊行血肿清除术，是否去除骨瓣视脑挫伤灶范围及手术时脑压高低而定。

3.2.2 颅面复合损伤 对伴有严重面部、眶部软组织挫裂伤甚至开放性骨折的患者，需联合眼科、颌面外科、口腔科医师具体研究，针对不同病情提出最佳治疗方案，能一期联合手术的争取共同手术治疗颅内外疾病；本组患者中，4例开放性颅脑损伤合并面部、眶部挫裂伤患者入院后联合眼科、颌面外科或口腔科医师予急诊手术，无1例并发手术部位感染，无死亡病例；3例中型脑伤患者病情平稳后转入五官科后期手术治疗颧骨骨折、眼球损伤等疾病。须警惕的是，术前应注意观察合并颅底骨折、口鼻持续出血但无开颅手术指征的老年患者，他们可能因无法控制的颅底出血导致失血性休克，应引起注意并及早处理，本组病例中即有1例此类死亡患者。

3.2.3 脑挫裂伤 对一侧额颞叶脑挫裂伤、尤其是伴有外侧裂区或颞部颅内血肿的患者，如果中线移位超过5 mm，环池、基底池、第三脑室消失，应行标准大骨瓣减压术，部分患者合并脑疝，手术要减压充分，注意保护侧裂静脉，骨窗下方位置一定要低至中颅凹底处，必要时切除颞肌甚至额极、颞极，以避免术后无法控制的脑水肿导致患者死亡或局部脑组织嵌顿于骨窗留下严重残疾；对一侧额颞叶脑挫伤伴有对侧额叶病灶、行标准去骨瓣减压术者，可切开大脑镰，清除对侧病灶；双侧额叶脑挫裂伤或额叶血肿超过20 ml的患者尽量施行大冠状切口，以便有良好的暴露。

3.2.4 双侧额叶损伤 对于以额叶损伤为主、无颅内血肿的多病灶脑挫伤患者，可能由于双侧肿胀脑组织的均衡高压维持中线结构无偏移，导致手术指征把握不好。我们认为，如果伤后早期即有环池不清脑室变小、双侧侧脑室夹角大于120°或意识障碍重，应尽早果断手术，应争取在未出现继发性脑干损伤或脑组织血流灌注停止之前，及时行双侧标准去骨瓣减压术对称性减压。值得注意的是，部分额叶挫伤为主的多病灶患者早期症状轻，无明显意识障碍或仅呈嗜睡状态，但因额叶后部的视丘下部、脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易形成中央型脑疝，因继发性脑干损伤造成病情突然恶化且进行性加重，如果未对他们予以足够重视，或不能准确判断病情，很容易造成严重后果[4]，本组1例患者病情变化与文献报道相似[3]，建议对使用甘露醇等无效的患者手术治疗，或者行颅内压监测。

3.2.5 非手术治疗 对于暂无手术指征、GCS评分≤13分的患者加强观察、重点巡视，虽然瞳孔、意识的改变是临床最直观、最准确的指标，但灵敏度较差，当患者的瞳孔、意识发生明显改变时，病情多危重，而患者对语言、疼痛及外界环境的反应是较灵敏的指标，同时及时纠正低血压、低氧血症及低体温[4]，采取综合防治措施，动态复查头部CT，防控颅内高压诱发因素，如呛咳、烦躁等因素造成压力突破，做好术前准备，避免临时告知病情、签署手术同意书，延误手术时机，导致患者预后不良。

[1] 李智超，梁艳，李会果等.47例对冲性双额叶脑挫裂伤诊疗分析[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(5)：67-68.

[2] 廖宇舲，李银先.重型颅脑外伤患者预后的危险因素研究[J].实用医院临床杂志，2011，8(6)：102-103.

[3] 王艳东，魏常洪，黄立军，等.双额叶脑挫裂伤的临床特点及诊治[J].湖南中医药大学学报，2013，33(6)：26-30.

[4] Chowdhury T，Kowalski S，Arabi Y，et al.Pre-hospital and initial management of head injury patients： an update[J].Saudi J Anaesth，2014，8(1)：114-120.

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The clinical analysis of 43 cases of frontotemporal brain contusion and laceration

HUANG Rong-hua，HE Xiong-fei，LIU Kai-li，WEN Kang-zhi

R651.1+5；R641

B

1672-6170(2015)04-0144-02

2014-12-31；

2015-02-10)