针灸治疗不孕症的研究进展

肖达,张群

(1.上海市针灸经络研究所,上海 200030;2.上海市宝山区老年护理院,上海 200435)

·综 述·

针灸治疗不孕症的研究进展

肖达1,张群2

(1.上海市针灸经络研究所,上海 200030;2.上海市宝山区老年护理院,上海 200435)

针灸疗法;不育,女性;综述;针药并用

女性不孕症是指婚后有正常规律的性生活,未采取避孕措施而两年未妊娠者,依据其是否有妊娠史可分为原发性和继发性不孕。近年来不孕症发病率呈明显上升趋势,约占生育年龄妇女的8%～17%[1]。引起不孕的原因既有生殖系器官或生殖轴各环节的因素,也有全身因素和配偶的因素,但以输卵管阻塞和排卵功能障碍最为多见。研究分析显示,原发性不孕以排卵障碍为主,继发性不孕以输卵管病变为主[2]。针灸治疗本病有独特优势,疗效较好,无明显毒副反应。现将近年来有关针灸治疗各类型不孕症的研究综述如下。

1 输卵管阻塞性不孕症

输卵管因素约占女性不孕因素的1/2,已成为女性不孕症的首要病因,临床主要表现为输卵管阻塞或输卵管通而不畅,大多为非特异性输卵管炎所致。血瘀是本病的本质特征,或兼肾虚,或兼气滞,或兼寒湿或湿热[3]。

王冬梅[4]针刺石关、水道、府舍、归来、三阴交、太溪、关元、中极穴,配合中药内服和灌肠治疗62例患者,输卵管再通率为95.1%。刘淑杰等[5]针刺关元、子宫、血海、足三里、阴陵泉、三阴交穴,随症加减,每日1次,3个月为1个疗程,同时配合中药灌肠、物理治疗。20例患者中治愈11例,有效7例,无效2例,总有效率为90%。结果显示三联疗法治疗慢性输卵管炎性阻塞性不孕症疗效显著。游启凤[6]电针子宫、关元、中极、足三里、三阴交、次髎、肾俞穴,每日1次,3个月经周期为1个疗程,同时给予腹腔镜下松解粘连,恢复解剖结构,并进行伞端造口或伞端成形术。术后2年内,治疗组患者输卵管总通畅率和总妊娠率均较单纯腹腔镜术治疗组高(P＜0.05)。表明腹腔镜结合电针治疗输卵管远端阻塞性不孕症,可以有效解决腹腔镜术后输卵管周围粘连和本身病变问题,从而提高患者妊娠率和输卵管通畅率。张敏等[7]针刺气海、关元、中极、子宫、足三里、三阴交、中脘、肾俞、志室、承山、昆仑穴,每星期1～2次,连续治疗3个月经周期,同时配合中药、输卵管通液术治疗。结果治疗组总有效率明显高于单纯输卵管通液术治疗组(P＜0.05)。吴茗玉等[8]采用温针灸关元、中极、足三里、太溪、肾俞、命门、三阴交穴,随证加减,并配合自拟中药、输卵管通液术,治疗后患者总有效率也明显高于单纯输卵管通液术治疗组(P＜0.05)。陈萍珊等[9]采用通管方配合针灸、通液术治疗,对照组单用针灸、通液术治疗。穴取①中极、关元、子宫、石门、水道、合谷、三阴交;②肾俞、肝俞、脾俞、膈俞、次髎,两组穴交替使用,采用温针灸法,月经干净后隔日1次,10次为1个疗程,共3个疗程。结果显示,治疗组总有效率明显高于对照组(P＜0.01),提示三者联合运用,可提高临床疗效。

由上可见,针灸治疗此类不孕症多为针药结合,中药或内用或外用或内外合用,或配合输卵管通液术、宫腹腔镜治疗。针药结合对输卵管炎症具有明显抑制和增强局部的免疫作用[10],如加上输卵管通液术或腹腔镜的机械性作用,可显著提高疗效。

2 排卵障碍性不孕症

排卵障碍约占女性不孕症的25%～30%,主要表现为卵细胞的发育成熟障碍及卵细胞的排出障碍。常见的原因有多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能低下、高泌乳素血症、低促性腺激素、垂体腺瘤等,其中多囊卵巢综合征是主要原因。本病多以肾虚为本,发为肝郁、痰湿、血瘀而致冲任失调为标[11]。

尹德辉等[12]于患者月经干净后,电针命门、关元、三阴交、子宫、足三里穴,每日1次,持续15 d,1个月经周期为1个疗程,共3个疗程。结果显示,患者治疗后总有效率为77.5%,排卵率为45%,1年后妊娠率为22.5%;治疗前后血清卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)水平、子宫内膜厚度和主卵泡直径比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。动物实验发现,电针刺激模型大鼠关元、中极、子宫、三阴交,能明显增加大鼠卵巢、子宫重量,明显增加卵巢各级卵泡总数和大鼠卵巢局部基质金属蛋白酶-9的表达水平,作用优于克罗米芬(CC)组(P＜0.05);电针还能明显提高大鼠血清FSH和LH的水平,但与西药组比较,无统计学差异(P＞0.05)。提示补肾立法的电针方法,可改善其卵巢、子宫的形态学结构及其内分泌机能,促进卵泡的发育和排卵,对排卵障碍有较好的疗效,较西药治疗有明显优势[13-14]。糜小英[15]从B超监测患者卵泡平均直径≥18 mm开始,电针关元、中极、子宫、卵巢、三阴交穴,随症配穴,每日1次,连续1～2次(卵泡排出则停止)。3个月经周期后,患者排卵率与肌注绒毛膜促性腺激素(HCG)组比较,差异无统计学意义(P＞0.05),但妊娠率明显提高(P＜0.01)。郭建芳等[16]采用调经法,分别于患者月经前期针刺关元、中极、石门、子宫、水道、气海、归来、三阴交、太溪、足三里、血海,加灸三阴交、太溪、关元、足三里,电针连接水道、足三里;月经中期针刺太冲、龈交、合谷、气海、三阴交、血海,电针连接血海、太冲;月经后期针刺腰阳关、命门、肾俞、次髎、中髎、白环俞、百会,加艾灸百会。隔日1次,3～6个月经周期为1个疗程。治疗后发现,针灸疗法在改善基础体温(BBT)、促进内膜生长发育和临床疗效均优于CC组(P＜0.05),且流产率低(P＜0.05)。赵旭辉[17]采用梅花针叩刺患者关元、中极、三阴交、肾俞穴,随证配穴,每星期2次,10次为1个疗程。结果显示,梅花针疗法在促排卵与宫颈黏液方面与CC联合戊酸雌二醇治疗组无显著性差异,但妊娠率高于西药组(P＜0.05),流产率及不良事件发生率低于西药组(P＜0.05)。杨玉平等[18]于患者月经第5天开始,火针针刺关元、三阴交、子宫、次髎穴,随证配穴,隔日1次,连续治疗5次。3个月经周期后显示,火针疗法对肾虚胞寒、气滞血瘀证有较明显疗效,证明火针有显著温通作用。姜朵生等[19]于患者月经周期第15天开始,针刺关元、中极、卵巢穴,每日1次,连针3～4次,1个月经周期为1个疗程,连续针刺6个周期,同时中药人工周期治疗。针药治疗后,患者宫颈黏液评分、子宫内膜厚度与妊娠率均优于CC加HCG组(P＜0.05,P＜0.01,P＜0.05),但两组在排卵率上无显著性差异(P＞0.05)。曹健[20]在B超监测下,根据患者卵泡发育的情况,电针关元、中极、子宫、足三里、三阴交(肾俞、次髎),并随证配穴,每1～3 d治疗1次,直至有卵泡排出或萎缩消失,3个月为1个治疗周期,同时配合相关中药治疗。治疗后患者1年内的妊娠率高于CC＋HCG组(P＜0.05)。魏凌霄等[21-22]针刺关元、子宫穴、血海、三阴交、太溪、足三里、合谷、太冲穴,关元穴得气后采用搓柄提插法,同时口服CC。结果显示,患者治疗前后子宫内膜厚度、最大卵泡直径、血清LH和T差异均具有统计学意义(P＜0.01);治疗后其与单服CC治疗者子宫内膜厚度、最大卵泡直径、血清LH和T、显效率、排卵率及妊娠率差异显著(均P＜0.01);但与常规针刺加服CC治疗者相比,除排卵率及受孕率有显著性差异外(P＜0.01),其余均无统计学意义(P＞0.05)。提示加强针感可提高排卵率和妊娠率。常惠等[23]从患者月经周期第10天开始,针刺中极、关元、足三里、子宫、太溪、太冲、神阙、三阴交艾条悬灸,每日1次,连续治疗10 d或基础体温上升即停,1个月为1个疗程,并采用中药补肾调周法治疗。3～6个疗程后,总有效率为77.5%,疗效明显高于单纯中药补肾调周法(P＜0.05)。贾翠敏[24]于患者月经周期第10天开始每日艾条灸神阙穴1次,3个月经周期为1个疗程,同时调经促孕丸治疗。50例患者中35例2年内受孕。徐莉等[25]于患者月经周期第12～16天,艾条灸关元、子宫、三阴交、肾俞穴,每日1次,经期停灸,3个月为1个疗程,同时配合CC治疗。2个疗程后,灸药治疗的排卵率与单纯服用CC相当,但妊娠率显著提高(P＜0.05)。

针灸通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能来诱导促排卵已被越来越多的研究成果所证实,具有较好的临床疗效。相对于西药促排卵治疗,针灸疗法无明显毒副反应,治疗后的妊娠率明显优于西药治疗组,且流产率低。从单纯针刺或针灸结合到针、灸、针灸结合分别与中药或西药结合,或用手法,治疗方法多样。有数据统计分析显示,针灸治疗排卵障碍性不孕的效果优于CC,在针灸治疗的同时辅以中药疗法会显著提高治疗的成功率[26]。因此,针灸可作为配合现代助孕生殖技术的安全有效手段[27]。

3 黄体功能不全性不孕症

黄体功能不全(LPD)在不孕妇女中占10%,临床表现为月经周期缩短、经期延长、膜样痛经、月经量少、闭经、不孕、早期流产或反复早期流产或经前期综合征等,也是试管婴儿不易成功的主要因素。西医认为其由卵泡发育不良、生殖激素紊乱、卵巢血供障碍及自身细胞改变、细胞因子异常、免疫功能障碍及微量元素缺失等多方面因素引起。中医学认为其主要由肾虚所致,同时与肝郁、脾虚、血瘀等因素相关[28]。

汤海霞等[29]从患者BBT上升第2天开始,针刺关元、气海、三阴交、足三里穴,连续8～10 d,3个月经周期为1个疗程。治疗后患者的BBT明显改善,血P、E2值显著升高(P＜0.01),血催乳素(PRL)值显著下降(P＜0.01),提示针刺治疗可以调节下丘脑-垂体-卵巢子宫轴的功能,从而达到补肾助阳、调养冲任、暖宫种子的目的。杨洪伟等[30]针刺关元、三阴交、大赫、肾俞、次髎、足三里穴,随证加减,每星期2次。结果显示,针刺组治疗后总有效率高于单纯CC药物组(P＜0.05);两组均可有效改善成熟卵泡直径、提高血清P值,但在改善子宫内膜厚度和血清E2方面,药物组明显不如针刺组(P＜0.05),这可能同药物组患者妊娠后流产率较高有关。刘丽等[31]针刺关元、大赫、中极、肾俞、次髎、商丘、三阴交、足三里穴,随证加减,同时配合中药治疗,每星期治疗3次,3个月经周期为1个疗程。治疗后,患者总有效率达90%,E2、P水平以及BBT情况、优势卵泡最大直径和子宫内膜厚度均有所改善(P＜0.05),提示针药并用具有调经促进卵泡发育和健黄体增厚内膜功能,对治疗LPD不孕症和早期自然流产起到关键作用。刘涓[32]采用针灸、中药周期疗法,经后期针刺腰阳关、命门、肾俞、次髎、中髎、百会等穴,加灸百会;经间期针刺太冲、合谷、齿龈、气海、三阴交、血海等,针用泻法;经前期针刺关元、中极、石门、子宫、气海、归来、三阴交、血海、太溪等,并采用补法,连续治疗3个月经周期。治疗后患者妊娠率、血P水平和子宫内膜厚度均高于单纯黄体酮胶囊治疗组(P＜0.05, P＜0.01,P＜0.05),提示中药配合针灸治疗黄体功能不全性不孕疗效显著,可显著提高妊娠率。

针对LPD,西医主要采取辅助黄体功能(黄体功能刺激、黄体功能替代)、促进卵泡发育等对症治疗方法,临床疗效不佳,且有一定的副反应;针灸疗法或针药结合在改善临床症状、提高妊娠率等方面均优于西医疗法,尤其是针灸疗法,可从整体上调节机体下丘脑-垂体-卵巢子宫轴的功能。

4 多囊卵巢综合征致不孕

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种以持续排卵障碍、高雄激素血症及胰岛素抵抗为特征的生殖内分泌疾病,其患病率占育龄期妇女的5%～10%,占不排卵性不孕症的50%～70%。临床以不孕、多毛、无排卵及月经不调等为主要表现,同时伴有特征性的血清雄激素及LH水平上升而FSH正常等[33]。肾虚为致病之本,肝脾功能失调为重要病因[34]。

赵荣[35]电针子宫、三阴交、中极穴,随证配穴,子宫穴交替使用电针和温针灸,配合经络循按治疗。20例患者,在治疗后2年内怀孕者13例,治愈率为80%。武春华[36]针刺以任脉、督脉、足三阴经穴及背俞穴为主,随证配穴,同时取 3～5 穴艾条悬灸,每日或隔日治疗1次,15次为1个疗程,一般治疗3～6个疗程。结果8例患者妊娠7例,治愈率为87.5%。陈燕等[37]交替在关元、中极、气冲、归来、肾俞、大肠俞、膀胱俞埋线,同时配合中药治疗,15 d埋线1次,6次为1个疗程,共治疗2个疗程。53例患者中,治愈率为62.3%,好转率为11.3%。黄道兰等[38]分别于前期针刺中极、关元、合谷、三阴交、生殖区(头针),后期(诱发排卵)针刺关元、中极、子宫、卵巢、肾俞、次髎、阴陵泉、足三里、三阴交,同时中药周期疗法治疗。治疗后患者治愈率和总有效率均高于达英-35＋CC治疗组(P＜0.05)。高天旸等[39]在药物促排卵基础上分别在月经周期第12天或卵泡达到10 mm时,开始针刺关元、中极、卵巢、子宫、三阴交,随证配穴,每日1次直至排卵;于行宫腔内人工授精(IUI)前30 min开始针刺内关、地机、太冲、百会、归来;于行IUI术后10 min开始针刺足三里、三阴交、血海、合谷。结果显示,患者周期排卵率、妊娠率均明显高于IUI术前单以药物促排卵治疗(均P＜0.05),黄素化未破裂卵泡(LUF)发生率和周期取消率均明显低于对照组(P＜0.01,P＜0.05)。刘新雄等[40]电针妇科穴、灵骨穴、三阴交、血海、中脘、下脘、天枢、带脉、气海、关元,随证配穴,同时加穴位埋线疗法治疗,治疗3个月后给予药物促排卵联合IUI。结果显示,患者周期排卵率和临床妊娠率明显高于二甲双胍治疗对照组,而LUF发生率和周期取消率较对照组明显降低(P＜0.05)。服用炔雌醇环丙孕酮2个疗程后,徐德伟[41]采用中药加针刺促排卵,从月经第5天开始针刺关元、中极、三阴交、子宫,每日1次,每个月经周期针刺7 d为1个疗程。治疗后患者治愈率高于CC促排卵治疗(P＜0.05)。柳芳[42]在连续3个月经周期运用达英-35后,分别于卵泡期针刺关元、子宫、三阴交,排卵期再加刺行间、血海、肾俞,黄体期温针灸子宫、肾俞及足三里,每日1次,同时予中药＋CC治疗。治疗后患者内分泌激素水平、周期排卵率和妊娠率均明显优于单纯CC组(P＜0.05)。梁荣伟等[43-44]于患者经净后针刺妇科穴、灵骨穴、三阴交、血海,隔日1次,10～15 d为1个疗程,同时予促性腺激素(Gn)促排卵治疗,并于肌注HCG促排卵当日再以HCG稀释后封闭上述穴位。治疗后,患者卵子回收率和卵子成熟率明显高于单纯Gn治疗组,而未成熟卵子则明显低于对照组(P＜0.05);患者血LH、LH/ FSH、T下降较对照组明显,其中T值降幅最大(P＜0.01)。王亚校[45]从患者月经第5天开始针刺子宫、中极、三阴交、关元、曲池、中脘、丰隆,每日1次,15次为1个疗程,同时予中药和达英-35治疗。治疗3个周期后,予CC＋HCG促排卵治疗。治疗后,患者血LH、LH/FSH、T明显降低(P＜0.05),妊娠率高于单纯达英-35治疗组(P＜0.05)。

针刺可通过对PCOS患者下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴和下丘脑-垂体-性腺(HPG)轴的影响,来调节神经内分泌功能,提高排卵率[46]。对促排卵药物的联合使用,可起到协同作用和降低药物用量,减少或者不出现药物所引起的一系列副反应,明显降低了促排卵LUF发生率,而排卵率和妊娠率明显提高。

5 其他

5.1 高催乳素血症致不孕

高催乳素血症是不孕症尤其是原发性不孕的重要原因之一[47]。其病因与垂体肿瘤、甲状腺疾病、多囊卵巢、肾上腺肿瘤以及某些药物有关。肝郁肾虚为其主要病机[48]。

王希琳等[49]采用热敏灸患者气海、关元穴区部位,PRL＞50 ng/mL者配合口服嗅隐亭治疗,1个月经周期为1个疗程,共治疗1～3个疗程。结果显示,患者治疗前后血清PRL水平差值与单纯溴隐亭治疗相比,差异无统计学意义(P＞0.05);但在提高妊娠率、降低流产率方面差异显著(P＜0.05)。

5.2 免疫性不孕

免疫性不孕约占不孕症的10%～30%。在免疫因素中主要以抗精子、抗子宫内膜、抗卵巢等为多见。本病的关键是肾精亏虚为本,湿瘀互结胞脉为标[50]。

孙兴亮等[51]电针肝俞、肾俞、太溪、合谷、血海、太冲、阳陵泉、三阴交、足三里,每日1次,30次为1个疗程。治疗3个疗程后,总有效率和抗体转阴率均优于口服强的松对照组(P＜0.05)。张继红等[52]针刺肾俞、关元、命门、三阴交、足三里、丰隆、阴陵泉,每日1次,1个月为1个疗程,同时内服补肾化浊中药。治疗3个疗程后,总有效率优于单纯中药治疗组(P＜0.05)。王学兰[53]于每日酉时艾条灸三阴交,联合中药治疗该病,收效满意。

针灸具有较好免疫调节功能,其对机体特异性和非特异性免疫的调节具有双向作用。治疗本病时,以补肾为主,配合活血化瘀、益气养血及清利湿热等方法,可取得较好的疗效。

5.3 子宫内膜异位症致不孕

子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见病,5%～15%育龄妇女受累,50%合并不孕。血瘀肾虚为基本病机[54]。西医认为内膜异位致不孕原因有以下几点,①合并卵泡发育异常、黄体功能不全以及高泌乳素血症等卵巢分泌和排卵功能障碍的症状;②体内存在抗子宫内膜抗体,影响排卵过程及受精过程;③腹腔内异位病灶反复出血而引起盆腔粘连,影响输卵管的蠕动和对卵细胞的摄取,或者引起输卵官堵塞[55]。因此,对子宫内膜异位症致不孕的患者,可在针灸治疗痛经的同时,或待其痛经症状缓解后,针对其致不孕的病因,参照相应各不孕症的治疗方法治疗。

6 讨论

纵观文献,针灸治疗本病的研究还存在着一些问题,①单独运用针灸治疗的偏少;②重临床疗效观察,轻动物实验及其作用机制的探究;③疗效评定标准不一;④针灸在月经周期中的治疗时机、治疗次数和疗程时长不一;⑤重针刺疗法轻艾灸治疗;⑥针刺手法应用少。

此外,单纯的针灸、中药、西药(医)疗法都能治疗不孕症,它们之间两两联合或三者联合可减少药物的毒副反应,缩短治疗周期和减少治疗费用,明显提高疗效。但治疗应该不是数种有效疗法的堆砌,对中西医药或方法,尤其是西医治疗介入时机的选择,以及它们之间的两两对比还需进一步观察、筛选研究,以避免过度治疗。

针灸对各类型不孕症均有一定的疗效,尤其是对排卵障碍性不孕、黄体功能不全性不孕和PCOS致不孕。针灸治疗的特点是通过在不同程度上激发或诱导体内调节系统的作用,协助体内固有的调节潜力,使异常功能趋向正常,它在调节功能这一重要环节上发挥着比药物更符合生理规律的作用[56]。因此,我们要进一步发挥针灸治疗不孕症的优越性,假以现代医学检测为诊断依据,辨证论治为基础,或依肾阴肾阳消长规律治疗,或辨证与辨病结合,采用统一的诊断与疗效评定标准,开展规范化设计的临床实验,开拓针灸治疗不孕症这一特色疗法的领域。

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10.13460/j.issn.1005-0957.2015.01.0080

2014-08-14

1005-0957(2015)01-0080-05

上海市中医药事业发展三年行动计划资助项目(ZYSNXD-CCMZY047)

肖达(1963 - ),女,主任医师