陈洁主任中西医结合治疗甲状腺结节经验*

管丽佳 陈 洁

天津中医药大学研究生院( 天津 300193)

陈洁主任中西医结合治疗甲状腺结节经验*

管丽佳 陈 洁△

天津中医药大学研究生院( 天津 300193)

随着现在人们生活节奏的加快及现代医学技术的发展，甲状腺结节的发病率及检出率越来越高，已为临床常见病、多发病，属于中医“瘿病”的范畴。陈洁主任从事中西医内科临床多年，认为甲状腺结节应首辨良恶，良性甲状腺结节多虚实夹杂，气滞痰凝血瘀为实，气血阴阳不足为虚。在中医辨证论治的基础上，充分利用现代医学检验检查技术，根据甲状腺结节是否合并其他甲状腺疾病，中药西药协同治疗，临床疗效满意。

甲状腺结节指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]，可出现诸如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感或伴有声音嘶哑等临床表现，亦有无临床症状者。由于甲状腺位置表浅及高频多普勒超声的应用，超声诊断甲状腺疾病的准确率逐步提高[2]。虽能触及但在超声检查中未能证实的“结节”不能诊断为甲状腺结节，体检未能触及而在影像学检查中偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[1]。甲状腺结节可分为结节性甲状腺肿、炎症性结节、囊肿及肿瘤性结节[3]。该病属中医“瘿病”、“瘿肿”、“瘿痈”、“瘿瘤”等范畴。宋代陈无择的《三因极一病证方论·瘿瘤证治》根据瘿病局部证候的不同，将其分为：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿”，为现代所常用。

陈洁主任从事中西医结合内科临床多年，对甲状腺结节的认识与治疗颇有体会，且疗效显著，受启于古代各医家对瘿病的认识，认为该病应首辨良恶，恶性或趋于恶性结节的患者应尽早手术治疗，以免延误病情。现将陈师治疗良性甲状腺结节的治法方药经验总结如下。

1 虚实夹杂，辨证分析 《素问》云：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，陈洁主任认为甲状腺结节多为本虚标实、虚实夹杂病证，虚为脾肾阳虚，气阴两虚，实为气郁、痰凝、血瘀，有形实邪壅于颈前而生瘿瘤，正如《外科正宗·瘿瘤论》所云:“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，亦有医家认为甲状腺结节的主要病因起于“气郁”[4]。该病主要涉及肝、脾、肾等脏腑。长期精神情志失调，肝失条达疏泄，肝气郁结；肝旺乘脾，或饮食劳倦不当，或素体脾肾阳虚，中焦脾胃斡旋失司，津液代谢运化失调而聚湿成痰；气郁日久化火，或素体阴虚，内生虚火，煎灼津液成痰；痰气交结，或热灼津伤，影响血液运行输布而致血瘀。主任通过常年临床观察，根据甲状腺结节患者的不同临床表现及舌脉体征，将该病分为肝郁痰凝、痰瘀互结、脾肾阳虚、气阴两虚等证型，但临床单一证型少见，常多证型夹杂，相互影响，应仔细辨证，采用多证复方综合治疗。

2 中西医结合治疗 陈师认为甲状腺结节属慢性形成，病程长短不一，临床症状轻重不同，部分患者可无任何症状，故该病的诊治应在中医辨证分析的基础上，充分利用甲状腺功能检验、甲状腺B超、核素检查、ECT等现代医学检验检查技术，明确疾病的诊断，了解病情的轻重缓急，结合患者的甲状腺功能，综合诊断，中西医联合治疗，以求更快更好的疗效。

2.1 合并甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症属高代谢及交感神经兴奋过高性疾病，中医辨证多为肝郁化热证、气阴两虚证，症见颈前肿胀不适，肿块质软或偏硬，消谷善饥，大便频数，心悸，失眠，多汗，倦怠乏力，手指震颤，舌红少苔，脉细数等。肝气郁滞，痰气交阻，日久化热，或心肝血虚，肝肾阴虚，虚火内生，耗气伤阴，煎灼津液，血行迟滞，痰饮、瘀血等有形实邪聚于颈部薄弱之处，久之成瘿。肝郁化热明显者治以疏肝清热、祛痰散结，予柴胡疏肝散加味配伍夏枯草、黄药子、山慈菇等，气阴两虚为著者治以益气滋阴、软坚散结，予天王补心丹加减配伍牡蛎、鳖甲等软坚之品，联合抗甲状腺素药如甲巯咪唑治疗。

2.2 合并甲状腺功能减退症 此类患者多见脾肾(气)阳虚证，脾主运化水谷精微、运化水湿，主升清，肾主水液，主纳气，脾肾阳虚，功能失调，导致气血津液代谢迟缓，气滞痰瘀等病理代谢产物相继而生，交结于颈部发为瘿病。阳气不运，水饮停滞，阳虚温煦无力，症见颈部肿大，肿块质硬或坚韧，局部或全身水肿，畏寒，大便次数少，便质稀薄，舌淡苔白，脉沉细。治以温阳利水、祛痰散结，予五苓散合温胆汤加减配伍白芥子、浙贝母等散结，脾阳虚甚者酌加干姜、黄芪、高良姜等，肾阳虚甚者入肉苁蓉、淫羊藿、仙茅等，同时联合左甲状腺素钠片治疗。

2.3 合并甲状腺炎 甲状腺结节合并急性或亚急性甲状腺炎，主要病及少阳三焦。“少阳主枢”，“三焦主持诸气”，总司全身之气化，若少阳三焦枢机不利，气化失司，可导致脏腑升降失常，水饮停滞，血运迟缓，痰饮、瘀血等随即而生，又有热毒湿热壅阻经络，结于喉部而成。表现为颈前肿胀疼痛，按之尤甚，伴发热微恶寒，头痛，口苦咽干，舌红苔白，脉数。治疗当疏泄少阳、解毒散结，予小柴胡汤加减配伍夏枯草、连翘等清热散结之品，联合小剂量激素可以减轻免疫性炎症反应，有助于软化甲状腺结节，有效控制疾病发展。合并慢性甲状腺炎且临床症状常不明显或无症状者，可按常规中医辨证论治，若抗体滴度持续高值，则加用少量左甲状腺素钠片。

2.4 甲状腺功能正常 临床最为常见，常见肝郁痰凝证、痰瘀互结证。《诸病源侯论侯》曰:“瘤者，由忧患气结所生”，“动气增患”。“肝郁”即肝失疏泄、肝气郁结，气机升降出入失常，气滞日久则积聚成形，又肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，影响气血津液输布运行，水湿内生，痰凝成核，瘀血内阻，聚于颈而发瘿瘤。该型患者平素情绪不畅，自觉症状不明显，常通过体检得知，或偶有颈部不适，随情绪波动明显，舌淡红苔白，脉滑或弦。治疗当疏肝解郁、化痰活血，方以二陈汤合柴胡疏肝散、逍遥散或四逆散加减，血瘀症状明显者配伍血府逐瘀汤。

3 典型病例 孙某，男，39岁，初诊时间:2014年2月21日。主诉：颈部疼痛伴间断发热5d，加重2d。患者5d前外感后出现颈前疼痛，咽痛，伴间断发热，体温最高37.9℃，自服感冒药后症状稍有缓减。于就诊前2d上述症状加重，颈部肿痛明显，往来寒热，伴全身乏力，头痛、口苦，纳差，心烦，大便未下。现体温37.5℃，甲状腺Ⅱ°肿大，质硬，压痛(+)，舌暗苔黄厚，脉浮数，予完善血常规、血沉、甲状腺功能检测、甲状腺彩超及甲状腺吸碘实验，结果回报：血常规：WBC 6.91×109/L,ESR 56mm/h。甲状腺彩超：双叶多发小结节，左叶最大5 mm×5 mm×3mm，右叶最大4 mm×3 mm×2mm；甲状腺多发大片状低回声区，周边血流丰富，考虑甲状腺炎；甲状腺激素水平和甲状腺摄131I率呈“分离现象”。诊断：瘿病(亚急性甲状腺炎合并结节性甲状腺肿)，辨证为太阳少阳合并证，治以清热消痈，予银翘散合小柴胡汤加减：金银花、连翘、黄芩、夏枯草、玄参各10g，柴胡18g，半夏、陈皮、甘草各6g，共7剂。西药：强的松15mg ,1d2次，服用7d。二诊：患者颈部肿痛明显减轻，质稍软，压痛(±),服药第4天热退，大便已下，饮食稍进，仍乏力、口苦，舌暗苔黄厚，脉滑数。辨为少阳证，治以疏泄少阳、祛痰散结，予小柴胡汤加减，处方：中药：柴胡12g，太子参、黄芩、连翘、夏枯草、山慈菇、郁金各10g，陈皮、半夏、甘草各6g，共7剂，西药：强的松10mg ,1d1次。三诊：患者颈部疼痛消失，乏力、口苦、纳差均有改善，自诉平素精神压力大，易急躁，纳少，便溏，查体甲状腺Ⅰ°肿大，质软，压痛(-)，舌暗，苔黄厚较前好转，脉滑数。辨证为气滞痰瘀证，治以疏肝健脾、化痰散瘀，方以逍遥散加减配伍化瘀散结药，处方：柴胡12g，茯苓、白术、薄荷、当归、赤芍、山慈菇、浙贝母各10g，陈皮、半夏、生姜、甘草各6g，共7剂，每日1剂，其后以此方加减共计服用2周；强的松隔日服用，1周后停服；甲瘤胶囊(院内制剂)每次3粒，1d2次，不服汤药时服用，嘱其调制情绪。半年后复查甲状腺彩超示：左侧甲状腺多发小结节，最大4 mm×3 mm×3mm，右叶未见结节影。

按：亚急性甲状腺炎属“温病”范畴，为卫分证即将入里，位于半表半里之间[5]，患者颈前肿痛明显，头痛、寒热往来、口苦、乏力、脉浮数等太阳少阳病表现，“急则治其标”，故先投以银翘散合小柴胡汤加减和解表里，夏枯草、浙贝母、山慈菇清热消痈，小剂量激素协同治疗。患者患有甲状腺结节而不自知，平素情志不畅，纳少便溏，舌暗脉滑数，属肝郁脾虚，气滞痰瘀证，“缓则治其本”，故予逍遥散配伍活血散结药，激素逐渐减量至停用，平素服用中成药甲瘤胶囊以巩固治疗。

甲状腺结节病程长，见效缓，中药汤剂依从性差，故可在临床症状不明显或疾病稳定期据辨证予以软坚散结类中成药以巩固治疗。此外，《寿世保元·瘿瘤》云：“瘿瘤之患，如调摄失宜，血凝结皮肉之中，忽然肿起，状如梅子，久则滋长”，故该病亦强调日常调护，调节情志，规律饮食，加强锻炼，定期检查。

[1] 中华医学会内分泌学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012,28(10):783-786.

[2] 郭文霞.超声影像学诊断甲状腺结节64例[J].陕西医学杂志,2011,40(7):916.

[3] 卢桂芝.甲状腺结节[J].中华检验医学杂志,2011,34(10):957-960.

[4] 裴瑞霞,汪德芬,白小林.高上林治疗甲状腺结节经验[J].陕西中医,2012,33(10):1378-1379.

[5] 刘朝钦,王洛.加味小柴胡汤治疗亚急性甲状腺炎临床观察[J].湖北中医药大学学报,2013,15(5):51.

(收稿2014-11-10；修回2014-11-25)

*天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题(编号13119)

甲状腺结节/中西医结合疗法 中医师 @陈洁

R581.4

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.043

△通讯作者,天津市第一中心医院( 天津 300192)