老年脑卒中患者合并吞咽功能障碍的护理分析

老年脑卒中患者合并吞咽功能障碍的护理分析

石锋, 郭莉

(湖北省武汉市第六医院 干部2科, 湖北 武汉, 430015)

关键词:吞咽困难; 误吸; 原因; 护理

近年来脑卒中的发病率呈不断上升趋势，约45%患者合并吞咽困难需要留置胃管[1], 早期的营养支持不仅可保证患者的营养摄入，减少体能储备的消耗和瘦体组织(骨骼肌) 流失，且能减轻继发性损伤，对促进患者康复、改善预后有着重要的意义[2]。误吸是脑卒中患者鼻饲过程中较严重的并发症，据报道[3-4]昏迷患者鼻饲误吸发生率为22%～77%，若误吸处理不当可导致患者发生窒息而死亡。因此，对误吸因素进行分析，并提出有效护理措施进行预防，是有着重要临床意义的。为了更好地总结经验、提升护理安全水平和护理质量，本研究对90例脑卒中吞咽困难鼻饲患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结患者鼻饲反流的相关因素、寻找正确的护理措施以预防误吸，现将研究结果报道如下。

1临床资料

1.1　一般资料

选取本院2010年1月—2014年2月因脑卒中合并吞咽功能障碍(使用日本洼田俊夫的饮水试验进行测试，功能Ⅳ级、Ⅴ级者入选)的老年住院患者90例，男64例、女26例，年龄59～86岁，平均(64.52±16.91)岁，疾病组成：出血性卒中15例、缺血性卒中16例，急性期43例，后遗症期16例，人均保留鼻饲时间56～356 d，平均(79.00±79.71) d。

1.2　方法

经饮水实验证明严重吞咽障碍者，予留置胃管，选用12～14号硅胶透明胃管，根据患者病情需要，选择合适的肠内营养液或食物匀浆，每日计量800～2 000 mL，采用微量注射泵经加温后为患者匀速注入胃内。

1.3　结果

观察期间患者发生明显反流11例，可疑反流7例，急性呼吸衰竭2例，反流率为12.22%，误吸8例，误吸发生率为8.89%，低于文献[3]报道水平。经分析，误吸原因为：原发疾病的影响、胃肠功能下降、胃管的应用、进食时机与体位、医源性感染。

2误吸原因分析

2.1　疾病的影响

大脑局部区域因缺血、出血压迫等因素，导致支配舌肌、软腭、咽喉运动的神经元功能异常，使口腔内部食物运送程序在咽头期发生停滞。

2.2　胃肠功能下降

脑卒中患者因长期卧床，多数存在不同程度的营养不良、低蛋白血症，同时由于肠蠕动减弱，黏膜不同程度水肿，均导致肠黏膜绒毛吸收能力下降。为预防应激性溃疡而在临床广泛应用的制酸剂和H2受体阻断剂，在降低胃内酸度的同时，也直接提升了细菌在胃内定植、增殖的概率。另外，留置胃管本身通过机械性作用，在客观上减弱了食管上下括约肌的功能，增加了细菌随胃内容物反流至呼吸道而发生咽部、肺部喉细菌定植的几率，导致误吸、肺炎等并发症的发生。

2.3　胃管因素

胃管的置入改变了患者原有呼吸道及消化道的生理环境，首先胃管作为外来异物，通过管壁与黏膜的机械性摩擦造成口咽部及呼吸道分泌物增加，患者主观不适感刺激交感神经亦可造成胃强力收缩，引起反流。胃管的留置使贲门括约肌发生不同程度的关闭不全，减弱了阻止胃内容反流的生理屏障。研究[5]指出，胃管的粗细直接影响贲门括约肌的关闭程度。另外，胃管的深度也对反流有所影响。胃管插入的深度一般为45～55 cm，目前临床使用的泰尔冒胃管开口有2个，即偏侧较小开口和尾端大开口，较小开口距尾端约3 cm，临床经常是胃管尾端进入胃部，但较小开口在贲门括约肌以上，当推注留置饮食时，鼻饲液易由小开口发生反流至咽部，导致误吸。当患者因烦躁、谵妄、翻身、叩背等频繁更换体位的状态下，胃管体外固定不良导致胃管体内出口部分上移、脱落均会造成误吸。鼻饲方法一般是使用注射器推注法，护士工作繁忙，为了提升工作效率，往往短时间内一次性注入多量常温营养液，导致患者的胃内压力急剧上升，易于造成反流误吸。

2.4　进食时机与体位

一般卒中合并严重吞咽困难患者72 h后行鼻饲饮食[6], 患者空腹时间较长，对于改善营养状态无益，同时，脑卒中导致的机体急性应激状态可直接兴奋交感神经，促使体内儿茶酚胺类物质大量释放，胃酸分泌增加，使胃黏膜血管发生痉挛，导致胃黏膜缺血、缺氧致损伤。长时间的空腹后，使本处于抑制状态的胃接受大量饮物，均利于应激性溃疡的发生、发展，可导致患者病情恶化，且增加误吸发生率。

2.5　医源性感染

鼻饲饮食需经护士抽吸后放入微量泵饲喂患者，在配置、抽吸、注射等多个环节，可能造成营养液的污染，卒中鼻饲患者因长期卧床、营养状态差、免疫力低下，一旦营养液受到污染，则直接导致患者胃肠功能紊乱，客观上增加了反流、误吸的几率。

3护理对策

3.1　留置胃管的时机

卒中早期对患者进行营养支持，不但能补充机体必要的营养物质，还能减少因高代谢反应引起的机体能量储备下降和机体组织丧失，对维持机体新陈代谢、组织灌流量以及保持组织、正常器官的结构和功能、减轻继发性损伤有重要意义。为及早改善患者的营养状态和疾病预后，本科室在患者确认为严重吞咽困难后6 h内为患者留置胃管进行鼻饲饮食，尽量通过及时输注胃肠营养液避免应激性溃疡，增强机体抵抗力，同时强调鼻饲饮食应循序渐进式使用，鼻饲速度一般在10～15 mL/min，由慢到快，尽量模仿正常进食速度进行鼻饲。同时加强对患者胃内容物和粪便的观察，抽吸胃液呈咖啡色、血性，大便呈黑色，应及时通知医生，密切监测患者生命体征、呕血和黑便量与次数，若出现大量血性稀便、腹痛、压痛和反跳痛等情况，必须立即通知医生，及时行备血、输血、补液等治疗措施。

3.2　胃管护理

① 护士每次留置胃管时，在满足患者治疗、营养需求的条件下，尽量选用材质柔软、组织相容性较好、管径较小的硅胶胃管或聚氨酯鼻胃管，以增加患者的耐受性和舒适度。置入深度应根据胃管最末侧孔距尖端长度+耳垂—鼻翼—剑突的长度进行推算，一般为55～65 cm，患者若有胃下垂，则酌量延长体内部分，直至能够抽吸出胃液的位置。置入完毕后，使用胶布在胃管与鼻翼交界处做标记，记录留置胃管时间、体内长度并妥善固定。每次进行鼻饲前，检查胃管的外露刻度、体内长度，判断管道是否拖出、位移。患者翻身、叩背、体位引流、搬动时需注意保持胃管的固定; ② 每次喂食时对胃管状态、胃内容物残留量进行检查。每隔2 h, 护士使用注射器抽吸胃内容物，若食物残留量小于50 mL，则以低浓度、慢速度重新输注食物，不同时增加营养液浓度和容量，使胃肠逐步适应。食物残余量大于100 mL，暂时停止喂食，1 h后复查，经2次复查，患者胃内容物仍多于100 mL者，及时通知医生，查找原因。护士若回抽不出胃液，则将听诊器置于患者体表胃部，同时使用注射器向胃管内注入10 mL左右空气，倾听是否有气过水样声，以判断胃管是否在胃内或发生上移、贴壁、打折等情况，确定胃管在胃内且通畅后再行喂食。喂食前对于脑水肿、脑疝患者不可强求体位变动，以免造成危险; ③ 卒中合并吞咽障碍患者一般需长期留置胃管，管道长期对鼻黏膜进行压迫、摩擦刺激，长时间的胶布外固定易导致鼻黏膜和皮肤发生糜烂、压疮，可造成鼻腔分泌物增加、管道脱落、外移，引起误吸。为避免此类情况发生，本科室护士每日2次使用棉签蘸取生理盐水为患者清理鼻腔，每3 d对外固定胶布进行更换，揭掉胶布前使用温毛巾外敷，以免撕揭胶布时对鼻翼皮肤造成损伤，擦净鼻翼、脸部残留胶质后，更换位置固定。对长期鼻饲者，根据患者情况每日2次使用1%薄荷油和呋麻液交替滴鼻，收缩黏膜血管，防止黏膜充血水肿，尽量减轻胃管对鼻咽部黏膜的刺激，同时遵医嘱使用保护黏膜药物。天气干燥时，使用液状石蜡油润滑鼻腔，以减轻胃管对鼻腔黏膜的摩擦损伤，注意每日行胃管护理时要观察患者鼻腔情况，如发现脓性分泌物或鼻部局部红肿疼痛较明显时，应立即通知医生，拔除胃管，换对侧鼻孔重新留置胃管。

3.3　进食体位

在患者进食时，使用软枕、靠垫等协助其取右侧卧位，对头部进行适当衬托，将床头抬高40～60°[7]，右侧卧位有利于肝颈静脉回流，有助于营养的吸收，同时提升患者的头、胸部高度有利于患者呼吸，可促进脑部血液循环。高半坐卧位接近于患者正常坐位或站位，使食管、胃、肠保持了相对正常的解剖位置，有利于食物在消化道中的正常行进，促进了胃排空，降低了误吸的可能性。进食完毕后，保持患者床头抬高40～60°角1 h左右，避免翻身、叩背、大幅度体位移动，尽量不吸痰，以免引起患者反射性呕吐反流导致误吸。

3.4　保持呼吸道通畅

保持患者呼吸道通畅是预防和观察误吸的重要手段，对痰液较多、咳嗽无力的患者，每2 h给予翻身、空手叩背1次，力争使用体外叩击、震动使淤积于肺底及后背部的痰液由支气管游离至主支气管咳出或吸出，对于能够使用体位引流的患者，在饭前30 min或饭后2 h进行体位引流，以减少呼吸道无效腔。对于痰液黏稠不易咳出、吸出的患者，遵医嘱行雾化吸入，以稀释痰液。护士巡视时加强对患者呼吸音的关注度，闻及患者喉部呼噜声，及时给予吸痰，注意患者痰液中是否有营养液成分。强调对患者口腔分泌物的清理，转变体位、吸痰时对患者口腔分泌物进行观察，及时清理口腔，以防误吸。患者床旁备用抢救物品及药物，一旦发生误吸，立即将患者置于侧卧位，托起下颌以防舌后坠，清除口腔内反流物等，有条件者立即行气管插管，并在纤维支气管镜辅助下使用吸痰管直接吸出或使用气道冲吸法下清除误吸物以畅通气道。

3.5　鼻饲方法

为了解决以往护士以手推注射器进行鼻饲时因速度不均易导致的反流、误吸问题，本科室购买了微量注射泵注用于患者的鼻饲，微量泵定量精确，可保证营养液定时定量进入胃内，使胃内液体随肠蠕动匀速流入小肠，接近人体正常进食状态，从而减少了胃内容物反流。营养液经加温后直接泵入患者胃内，减少了护士手工操作可能引起的污染，遇有胃管堵塞或胃内压力增高，输液泵能及时报警，有效避免了因推注速度相对过快导致的胃内压一过性升高。微量泵的应用减轻了护士的工作量，使护士有时间、有精力对患者进行细致护理，减少护理差错事故的发生。为了避免因输入低温营养液造成患者消化道黏膜微血管收缩，而引起胃肠蠕动增强造成腹泻、呕吐等胃肠道反应，本科室强调对营养液进行加温输注，病室室温为20～24 ℃, 本科室使用自调温输液加热器对营养液进行全程加热，保证输入液体的温度为37～38 ℃, 营养液均为现用现配，常温下，开启后余液保存时间不超过8 h, 室温下放置时间小于2 h, 每24 h更换营养液，保证了液体质量，防止因营养液污染造成胃肠功能紊乱所致的误吸。

3.6　加强护士消毒意识

多项研究[8-9]证明，正确洗手是降低医院感染率最简单、最有效、最经济、最直接的措施。因此，本科室加强了对护士的教育，强化其洗手意识，敦促、监督其及时、正确地洗手，特别是接触传染疾病患者后，后将对免疫功能低下的患者进行操作前，必须使用快速手消毒液清洁双手后，再严格按照六步洗手法。同时，不定期进行抽查，按照卫生部卫生法制与监督司2002年颁布的消毒技术规范的采样方法[10]采样并评估，抽查结果与奖金挂钩，以鼓励医务人员及时、正确地洗手。

参考文献

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[10]卫生部卫生法制与监督司.消毒技术规范[S].北京: 中华人民共和国卫生部, 2002: 201.

通信作者:郭莉, E-mail: 327345144@qq.com

收稿日期:2014-10-22

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)06-110-03

DOI:10.7619/jcmp.201506035