修复后PICC导管断裂入体内的急救与护理
王丽莉, 梁峰
(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 门诊部, 黑龙江 哈尔滨, 150081)
关键词:外周静脉置入中心静脉导管; 断裂; 体内; 急救护理
对于长期静脉化疗的肿瘤患者来说,其使用的药物多为对血管有刺激的刺激性药物,且疗程长,若采用普通的外周静脉留置针,针体需在体内留置3~7 d,容易引发静脉炎[1]。如果采用外周静脉留置中心静脉导管(PICC)途径给药,可以减少反复静脉穿刺和静脉炎所带来的痛苦[2]。然而,PICC导管也有其不足之处,由于导管在体内留置的时间相对较长,可能会引发导管堵塞、断裂等危险情况,尤其当导管发生断裂时,会变成栓子随血流移位于心腔或肺动脉系统。导管断裂不是很常见,一旦发生将引起椎体旁积液、异物栓塞、房颤等[3],出现一系列临床症状如头痛、呼吸急促、面色苍白、高血压、心动过速以及意识不清等[4]。若没有及时有效地给予治疗,病死率将高达50%,给患者的生命安全带来了严重威胁[5]。近几年,本院依据文献对突发PICC导管断裂入体的患者进行及时抢救和整体护理,取得了满意疗效,现报告如下。
1资料与方法
选择2011年1月—2013年9月在本院就诊并发生PICC修复后再次断裂入体内的患者6例,男4例、女2例,年龄41~77岁,平均59.5岁,其中肝癌2例、大肠癌1例、胃癌1例、肺癌1例、骨癌1例。因为长期化疗和营养的需要,PICC导管置于前臂贵要静脉处,外端固定于上臂皮肤上。PICC置管时间4~90 d,平均36 d。最初导管受损均为输液前冲管时发现导管连接处存在漏液,通知置管护士在无菌操作下剪掉受损残端,再次更换了连接器和无菌敷贴,并经过复查胸片和导管连接确认导管运行正常后继续输液。导管断裂于换药时发现贴膜处仅见一接头未见导管,经核查后发现置管处减压套筒连接器在贴膜内,未见导管。查患者生命体征未发现异常,有2例患者主诉胸闷,其余未诉异常。经过X线透视后确诊:近端脱落于上腔静脉处2例,右肺动脉2例,右心房2例;远端脱落于上腔静脉1例,肺动脉3例,右心室2例。心电图检查未见明显异常。经实验室检查,6例患者的血常规和凝血功能均未见异常。
一旦发现导管脱落,应立即将置管侧肢体制动同时用止血带扎于近心端。科主任和护士长组织统一抢救,护理人员做好辅助工作,如准备床边X线片确定PICC导管位置、联系血管介入外科紧急会诊,确定取出导管方案,征得家属和患者本人的同意。本研究中6例患者均需进行手术切开取管。手术步骤:置管处常规消毒、铺无菌巾,用2%盐酸利多卡因5 mL对上臂前侧进行局麻,于导管顺行路径处将皮肤切开约3 cm的切口,逐层分离皮下组织,找到头静脉,并按照纵行的方式切开血管,暴露 PICC导管并取出,然后用专门的缝合血管的缝线将切开口的头静脉、皮下组织等逐层缝合,并用无菌纱布进行包扎。手术结束后测量患者的各项生命体征是否平稳,待其情绪平稳后让其看从自己体内取出的完整导管,确保其安心。术后2周左右进行手术切口的拆线。
于术后1 d、3 d、14 d、1个月、3个月等时间点对患者进行随访观察,确认手术伤口是否愈合、是否出现感染和出血以及其他并发症等。如有异常,则应及时给予处理。
2结果
对所有患者行导管取出术,6例患者体内的PICC导管均成功取出,术后患者各项生命体征平稳,手术处伤口愈合良好,未出现感染、出血及其他相关并发症和后遗症。
3急救与护理
3.1.1应急上报:第一时间发现导管断裂时应立即上报抢救小组,确保应急预案的启动。值班护士需立即汇报病房医疗组组长、科主任和护士长,首先由医师评估是否需要在最短的时间内进行手术,如若需要,则由科主任和护士长统一组织管理抢救[6]。护理人员准备床边X线片确定PICC导管位置、联系血管介入外科紧急会诊,确定取出导管方案,然后与患者或家属签署手术同意书(如果患者因昏迷或其他特殊原因无家属在身边者,需报医教科或总值班审批)[7]。通知麻醉科医师会诊、下手术医嘱,通知手术室做好急诊手术准备并提交手术通知单。
3.1.2患者的处理:立即告知患者绝对卧床,上肢制动,并于上肢近心端处扎止血带,目的是给血液的回流带来一定阻碍,还可以减缓断裂管道漂移,防止导管更进一步向心脏方向游离[8]。用无菌纱布不时按压导管穿刺点。使用止血带时要注意定时松绑,每隔约0.5 h松开1次,松开时间控制在30 s左右[9]。
3.1.3脱落导管的定位:值班护士立即联系床边X线摄片。确定断裂导管的位置,为下一步的导管取出术做好准备[10]。本研究6例患者中有2例近端脱落于上腔静脉处,2例近端脱落于右肺动脉处,2例近端脱落于右心房处;1例远端脱落于上腔静脉处,3例远端脱落于肺动脉,2例远端脱落于右心室处。
3.1.4血管介入科会诊:血管介入科科主任会诊后确定需采用介入法进行血管内异物抓捕[11]。此法给患者带来的创伤小,操作简便,是目前临床上抢救PICC导管断裂的最安全、有效且快捷的方法。
3.1.5麻醉科医师会诊:经麻醉科主任会诊,确定本组中患者手术宜采用局部麻醉,经询问所有患者对局麻药无过敏史,然后组织麻醉科及时准备局麻手术[12]。由于麻醉药误入血管或用药过量后容易引起中毒反应,因此在注射前一定要注意回抽,避免药物误入血管。
3.1.6手术取管:一切准备就绪后,由经验丰富的主刀医生进行取管手术。护理人员做好协助配合,一旦发现异常,立即给予处理[13]。
3.2.1取管术前的护理: ① 心理护理。当知晓导管断裂入体内时,患者和家属均存在一定程度的恐慌和畏惧。由于导管断裂入体并不常见,多数医务人员和护理人员也可能未曾经历过,医务人员自身也可能会出现失态[14]。因此,当发生此类情况时,工作人员务必要保持冷静,报告上级,共同探讨解决方案,同时应向患者多做解释、陪伴患者,尽量用通俗易懂的语言进行解答,消除患者的紧张心理,舒缓其情绪; ② 密切观察。护士长应派专人守护患者,密切观察患者的各项生命体征和出现的临床症状。在进行止血带预防时,详细记录包扎和松绑的时间,定时包扎和松绑,避免血管危象等不良情况发生[15]。着重观察患者上肢皮肤颜色、温度等,看有无皮肤温度下降以及肢体肿胀等情况; ③ 导管评估。在采用X线片定位断裂导管前,护理人员可根据平时的导管记录数据评估一下目前导管在体内的存在情况[16], 然后再结合X线片进行判断; ④ 手术相关准备。在接到手术通知后,手术室护士要及时准备手术器械和物品,铺好器械台,外科洗手、穿手术衣、整理器械。病房护士要对手术患者进行查对,协助麻醉,让患者选择合适的手术体位,协助手术医生穿手术衣、消毒,观察病情,及时提供术中所需物品,同手术室护士一起清点物品并做好记录,执行医嘱。
3.2.2术中护理:手术时护士协助医生,为患者消毒、铺手术巾,配合手术顺利进行,监督无菌、无瘤技术,对手术所取出的异物进行正确管理。
3.2.3术后护理: ① 心理护理。告知患者手术成功,已完整取出误入体内的导管,并让患者本人确认导管的完整性,让其安心; ② 密切观察。密切检测患者的血压、心率等,观察其肢体和手术切口有无异常变化如感染、出血等; ③ 手术切口的处理。手术完成后用无菌纱布进行包扎,绷带加压。病房护士送患者至复苏室或病房,交接工作。手术室护士对手术器械进行正确处理和灭菌消毒; ④ 健康教育和随访。手术完成后定时测量患者的生命体征是否有异常变化,血管是否恢复良好,活动是否受到障碍,术后2周左右进行手术切口的拆线。嘱患者平日要做好导管的维护工作,及时到医院换药和冲洗导管,保证插管处的清洁卫生。为了增加牢固性,需将肘关节用弹力绷
带缠绕[17]。平时生活中防止肢体活动过度,否则会由于外力牵拉或出汗引起敷贴松脱、失去黏附导管的作用,容易发生导管滑脱。置管期间不适宜盆浴和泡浴,可淋浴,淋浴时需用保鲜膜将穿刺处皮肤严密包裹,防止敷贴打湿。
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收稿日期:2014-10-27
中图分类号:R 472.2
文献标志码:A
文章编号:1672-2353(2015)06-118-02
DOI:10.7619/jcmp.201506038