补阳还五汤治疗腓神经损伤的临床观察

郭坤营 陈顺兴 游嵚

（广东省汕尾市第二人民医院（汕尾逸挥基金医院）·516600）

腓神经损伤在临床中是较为常见的周围神经损伤。常见的原因有牵拉伤、切割伤、挤压伤、枪弹伤、医源性损伤以及其他一些电击伤、缺血性肌肉肌腱挛缩伴发的神经损伤等, 按损伤严重程度可分为：神经失用、神经轴索断裂、神经断裂等[1]。轻者去除致伤因素后多可自行恢复，若重者,经久不愈,风寒湿邪，客于筋脉,气血运行受阻,久则肌肉痞弱。损伤者表现为垂足、垂趾，小腿及足外侧皮肤感觉障碍[2]。腓神经损伤属于中医学“痿证”范畴，多因外邪伤筋，经络闭阻，筋脉肌肉失去气血濡养，而致肢体痿软不能随意运动[3]。治宜温补气血，祛风通络。补阳还五汤由清代名医王清任所创，始见于《医林改错》[4]，是临床治疗中风之气虚血瘀的经典方剂，具有补气活血、通经活络的功能。临床上治疗中风后遗症效果十分显著，补阳还五汤作为补气活血法的代表方剂，近年来，在治疗周围神经损伤的文献报道逐渐增多[5-7]。补阳还五汤用以治疗腓神经损伤，切合病机。笔者运用补阳还五汤治疗腓神经损伤,效果良好。我院从2014年02月至2015年12月采用补阳还五汤黄芪剂量三组各30例和弥可保治疗腓神经损伤30例进行了对比研究，现初步总结报告如下：

1 临床资料

1 1 一般资料

见表1、表2。两组患者在性别、年龄、病情、受伤部位差异无统计学意义((P ＞ 0.O5)，具有可比性。

表1 四组患者的一般情况

表2 四组患者受伤部位分布情况

1.2 诊断标准[8]

(1)运动：由于小腿伸肌群的胫前肌，踇长短伸肌，趾长短伸肌和腓骨长短肌瘫痪，出现足下垂内翻。(2)感觉：腓总神经感觉支分布于小腿外侧和足背，故该区感觉消失。(3)营养：足背部易受外伤，冻伤和烫伤，影响功能。(4)电生理检查：患侧腓总神经传导速度减慢，波幅下降，F波或者H 反射潜伏期延长，SEI潜伏期延长，波幅下降，波间期延长；腓总神经支配肌肉的肌电图检查多为失神经电位，而健侧正常。

1.3 纳入标准

年龄为18～65岁，诊断符合上述诊断标准者。

1.4 排除标准

(1)不符合急性软组织损伤诊断标准者；(2)不属于药物作用范围者；(3)明显兼夹证或合并症者；(4)哺乳期、妊娠期或准备妊娠的妇女；(5)过敏体质及对多种药物过敏者、合并肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病者及精神病患者；（6）病情危重、难以对药物的有效性和安全性作确切评价者。

2 方法

治疗原则：解除压迫、牵拉因素,以减轻损害程度。辨证用药,促进神经功能恢复。

2.1 对照组

口服弥可保组。通常成人一次1片(0.5mg)，一日3次，可根据年龄、症状酌情增减。15天～1个月为一疗程。

2.2 治疗组

以补阳还五汤口服,补阳还五汤组成：黄芪用量分为三组（分别为80g，120g，160g三组）、当归尾6g，赤芍药5g，地龙（去土）3g，川芎3g，桃仁3g，红花3g。用法：每日1剂,煎水约250ml ，分2次温服。15天～1个月为一疗程。

2.3 方义分析[9]

本方重用君药—生黄芪：大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通。臣药—当归尾：长于活血，兼能养血，因而有化瘀而不伤血之妙。佐药—赤芍，川芎，桃仁，红花：助当归尾活血祛瘀； 地龙：通经活络。配伍特点—大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功。

本方所治证候，半身不遂，系由气虚血瘀所致。半身不遂变称中风。肝主风又主藏血，喜畅达而行疏泄，“邪之所凑，其气必虚”，气为血之帅，本证中风半身不遂，一属中气不足则邪气中之，二属肝血瘀滞经络不畅，气虚血瘀发为半身不遂。治宜补气活血为法。气虚属脾，故方用黄芪120g补中益气为主；血瘀属肝，除风先活血，故配伍当归尾、川芎、桃仁、赤芍、红花入肝，行瘀活血，疏肝祛风；加入地龙活血而通经络。共成补气活血通络之剂。

主治：中风及中风后遗症。半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌黯淡，苔白，脉缓。（现用于心脑血管、周围神经损伤等多种疾病）。功效：补气活血通络。用法：水煎服。用量：250ml 一日两次温服。

3 结果

治疗结果 治疗21天后采用酶联吸附免疫分析法测量血浆中的NGF浓度，评定疗效；不足疗程即痊愈者停止用药，并评定疗效四两组疗效评定结果见表3。结果表明：采用重复测量的方差分析，黄芪120g组疗效优于其他三组，差异有统计学意义（P＜0.05），黄芪160g组和弥可保组疗效差异无统计学意义差异有统计学意义（P=0.196）。

表3 补阳还五汤黄芪量分为3组和弥可保组治疗腓神经损伤临床疗效观察

4 讨论

腓总神经为坐骨神经的分支，由于腓神经在腓骨颈部，位置表浅，并在骨的表面，周围软组织少，移动性差，易在该处受损。如夹板、石膏压伤及手术误伤；加上神经组织娇嫩，对牵拉及压迫损伤的耐受力较差,是压迫因素容易伤及腓神经的解剖学基础[10]。膝关节韧带损伤合并腓总神经损伤非常罕见；危重患者长期卧床，下肢在外旋位也可压伤。本病诊断并不困难, 多为胫腓骨上段骨折引起, 或者是治疗不当引起。临床表现为运动、感觉、营养障碍。有条件可以结合肌电图检查和超声检查，可区别是神经源性损伤还是肌源性损伤, 以及神经源性损伤的程度。因此本病重在预防，及时解除损伤原因。如上石膏和放置夹板时在腓骨头后面加用衬垫保护，在腘窝或腓骨头手术时要防止腓神经损伤等医源性损伤。发现神经离断损伤，应尽早探查吻合进行修复。如果缺损较大，可考虑选用自体腓肠神经移植修复。对于较轻微的闭合性腓总神经损伤，在解除治病因素后，应用补阳还五汤治疗, 效果显著。

研究表明，施加某些因素如药物、电磁场、激光等,可以加速报伤神经的这种再生和修复过程[11]。而现代医家对补阳还五汤作了大量的实验和临床研究, 证明该方对周围神经的修复有重要的意义。补阳还五汤可以促进神经离断模型神经纤维的再生与生长,可以推断该药方很可能有促进神经损伤修复愈合的临床治疗作用[12]。该方对轴突的再生,雪旺细胞活跃增殖, 神经髓鞘形成及结构完整有明显的促进作用；并能改善再生神经的血液供应, 促进神经轴浆运输和改善神经元的能量代谢等, 从而对周围神经损伤有治疗作用[13-15]。加味补阳还五汤对神经纤维再生、雪旺氏细胞活跃增殖、髓鞘形成及结构完整有明显促进作用,对失神经性肌萎缩有改善作用[16]。实验显示补阳还五汤具有促进周围神经损伤后雪旺细胞增殖、改善损伤局部微循环、保护受损神经元和促进神经再生及结构重建的作用[17],现代药理研究，补阳还五汤可改善气虚血瘀型缺血性中风患者的血液浓、黏、聚、凝状态及心泵功能和微循环动力性障碍，这是其临床疗效的中药药理基础之一。增强机体耐缺氧能力，提高2，3-DPN的含量，改善红细胞释氧能力，提示本方的增强机体耐缺氧能力的作用原理可能也与此有关。服用本方后可能因血管扩张、微循环改善、蛋白质合成加速，从而在一定程度上减轻了损伤后神经元的变性坏死，并促使神经元的修复加速[18]。从补阳还五汤中药药理研究证明，黄芪具有明显抗氧化作用，富含微量元素硒，硒能激活某些细胞生长，参与细胞多种酶的合成和活性，而超氧化物歧化酶就是其中之一，从而保护细胞免疫生物氧化过程免受损害[19]；川芎 赤芍具有醛糖还原酶抑制作用，可抑制山梨醇生成，改善神经传导功能；丹参地龙桃仁红花均有抗凝抗血栓形成作用[20]。黄芪有抗缺氧自由基、阻断脂质过氧化反应、促进机体代谢作用。川芎、红花、桃仁具有抑制血小板积聚、改善血液循环、抗血栓作用。当归中所含阿魏酸能抑制血小板聚集，从而有明显抗血栓形成作用。此外，当归尚可降血脂，地龙热浸液亦具有抗血栓作用[21]。补阳还五汤载药血清可促进缺氧环境下神经干细胞的增殖和分化并且有利于分化细胞的进一步成熟[22]，补阳还五汤的功效体现了中医药多靶点、多途径的疗效优势。

对于损伤严重的患者，保守治疗疗效不明显，要把握神经修复的时机，伤后3个月内可行手术治疗[8]。在服用补阳还五汤的同时，可结合西药治疗、电针、理疗、中药薰蒸气治疗、神经肌肉功能锻炼等综合治疗方案[23]。

5 展望

在上述研究基础之上，今后我们的研究可延伸到本方对神经纤维再生、雪旺氏细胞活跃增殖、髓鞘形成及结构完整情况的作用机制以及本方药物有效成分对腓总神经损伤修复作用靶点与神经修复某些因子（神经营养因子、生神经细胞分裂素、成纤维细胞生长因子）的研究。

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