血管重建在ST段抬高心肌梗死患者首次接受介入治疗中的价值

谷守明 杨光敏 马英 赵东晖

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前临床上治疗急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的首选方法［1］。其中 40%～65%的患者存在多支血管病变，这是心血管发病率和病死率的一个不良预后预测因子［2］。目前临床上对STEMI患者首次介入一般只对梗死相关血管(infarct-related artery，IRA)进行处理，而其他未经处理的狭窄的血管则要在下一个阶段进行血运重建。研究表明在心源性休克患者中首次介入治疗同时处理梗死相关血管和其他狭窄血管，有利于患者预后［3］。近几年，随着应用时间，术者经验以及专业知识和技术的增加，对多支血管进行PCI的过程变得更加可靠、安全［4］。但在对多支血管病变合并STEMI的患者首次介入治疗是否进行完全血运重建的观点仍存在较大争议。本研究收集2012年1月到2014年1月多支血管病变的STEMI患者，随机进行完全血运重建和梗死相关血管处理，观察治疗后1年内心血管不良事件(major adverse cardiac event，MACE)事件发生率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月到2014年1月于浦东新区浦南医院和北京安贞医院心内科行急诊PCI，并且经冠脉造影后发现至少有两条血管狭窄＞70%的患者共80例，排除外心源性休克，肺水肿，左主干病变、既往有PCI手术史、肌酐＞1.4 mg/d以及有使用抗血小板药物禁忌的患者。随机分为对照组和观察组。其中首次介入治疗中只处理梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)，7 d后再对其他病变血管进行处理的患者为对照组(n=38)。观察组(n=42)除对患者梗死相关动脉进行处理外，同时也对其他病变血管进行处理。观察2组患者1年内的心血管不良事件(major adverse cardiac event，MACE)发生率，包括猝死，再发心肌梗死，因心绞痛而再住院以及脑血管意外等。2组患者的年龄、性别比、体重指数(BMI)、吸烟史、糖尿病、高血压和血脂等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 患者随机分为2组，对照组在首次介入治疗中只处理罪犯血管，7 d后再对其他病变血管进行处理。观察组进行完全的血运重建，并进行冠脉内推注硝酸甘油以避免无明显病变的血管行支架植入术。2组患者在进行PCI前抗血小板治疗，包括阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg以及GPⅡb～Ⅲa类受体拮抗剂剂，并且按100 U/kg的剂量皮下注射低分子肝素。根据患者心电图特征判断病变血管，经股动脉穿刺行冠脉造影及支架植入术，手术成功的标准为支架植入后TIMI血流3级、狭窄程度＜20%且无严重并发症。而完全血运重建定义为在PCI后，所有血管狭窄程度＜70%。对2组患者病变血管进行支架植入时，IRA选择裸支架(bare-metal stents，BMSs)，其他病变血管选择药物涂层支架(drug-coated stents，DESs)。术后记录造影剂肾病的发生率，造影剂肾病诊断标准:血管内注射造影剂后3 d内，排除其他病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高 0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或比基础值升高2%。所有患者术后服用100 mg的维持剂量，植入DESs的患者服用氯吡格雷75 mg 1次/d，12个月，而植入BMSs的患者服用氯吡格雷75 mg，1次/d，6个月。此外，所有患者如无禁忌证，均服用β受体阻滞剂、ACEI、他汀类联合治疗。2组患者在治疗前均知情同意。

1.3 随访终点 对2组患者进行门诊或电话随访。观察2组患者1年内的MACE发生率，包括死亡(心源性或非心源性)，再发心肌梗死，因心绞痛而再住院以及脑血管意外等。心源性死亡包括致死性心率失常、心力衰竭、再发心肌梗死以及心脏骤停。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料双以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉病变及支架植入情况 观察组与观察组支血管相比较，2组患者在冠脉病变情况差异无统计学意义(P=0.661)，而观察组平均植入(2.26±0.45)枚支架，与观察组的(2.31 ±0.47)枚支架，2 组患者在支架植入情况差异无统计学意义(P=0.537)。观察组与对照组在使用BMS及DES方面，差异均无统计学意义(P＞0.05)。其中对照组有1例发生了造影剂肾病，观察组有2例。见表2。

表2 2组患者病变及支架植入情况比较 例

2.2 1年后随访结果 通过1年的随访，虽然观察组总的MACE发生率高于对照组，但2组患者在死亡率，再发心梗率，因心绞痛而再住院率以及脑血管意外发生率比较均无统计学意义(P＞0.05)。在整个随访过程中，对照组中有1例患者死于心脏骤停，观察组有1例患者患者死于新发心肌梗死，1例脑血管意外。见表3。

表3 2组随访结果比较 例(%)

3 讨论

急诊PCI是治疗ST段抬高型心肌梗死的首选治疗方法。随着介入技术的不断成熟以及抗血小板等药物的发现，心肌梗死的临床结果显著改善［5，6］。然而，STEMI伴有多支血管病变仍旧是一个重大的挑战。多项研究表明，多支血管病变是STEMI患者主要不良预后的独立预测因素［7］。现在的临床指南建议，在STEMI患者中，应先对梗死相关血管进行开通，除非存在血流动力学紊乱，否则其他病变血管应待下一阶段再行处理。但在一些随机对照试验和观察性研究中已经证明药物洗脱支架能降低支架内血栓形成以及PCI患者的病死率，在这种情况下，部分血运重建是否成为一个好的建议就成了一个开放性的问题［8］。由于在STEME患者多支血管病变处植入多个金属裸支架后，最常见的并发症为支架内血栓形成，导致多数术者只对梗死相关血管进行处理，而新型药物涂层支架的出现较好的解决了这一问题。在药物支架植入后，支架内药物缓慢进行释放，抑制内皮的增长，对于血栓的预防有重要的作用，这为多支血管病变的STEME患者进行完全血运重建奠定了基础。

本研究对多支血管病变的STEME患者进行完全血运重建，观察其临床结果。在多支血管 PCI的STEME患者中，研究发现首次血运重建无论是进行完全血运重建还是部分血运重建，2组患者使用的支架数量及类型差异无统计学意义(P＞0.05)，而在1年后，MACE事件的发生率并没有提高，这提示我们可以对多支血管病变的STEME患者进行完全血运重建。Roe等［9］对129例多支血管病变的患者进行为期6个月的随访，其中61例进行了部分血运重建，68例进行了完全血运重建。随访后发现，部分血运重建的患者卒中的人数明显大于完全血运重建，而发生死亡、再发心梗、冠状动脉旁路移植术(CABG)的发生率2组相比较无统计学意义(P＞0.05);Politi等［10］也做了类似的临床研究发现完全血运重建比部分血运重建的预后要好。特别在只处理病变血管的患者出现更高的再狭窄、再住院以及院内病死率。

虽然多支血管病变的STEME患者进行完全血运重建会可能要进行长期的干预，造成造影剂过量、心力衰竭、肾功能损害等不良后果［10］。除此之外，血液中儿茶酚胺介导的血管收缩，多个支架植入引起围手术期的心肌梗死以及继发性的血管再狭窄都会使非主要病变的血管严重程度增加［11］。但是，在多支血管病变的STEMI患者中，由于体内有高度炎性反应和多个血管斑块的中断，且斑块的不稳定性并不局限于罪犯血管，对其他病变血管缺乏治疗也会导致不良事件的发生［12］。非梗死相关血管的严重病变可能会增加缺血心肌的代偿性收缩，增加心肌耗氧量，进一步影响心肌的血供。此外，多支血管支架植入能减少抗凝相关风险以及减少病人的费用［13］。事实上，最近的研究已经表明随着现有技术的进步，在首次行PCI的患者中，可以安全可靠的进行多个支架的植入［14］。随着多个研究的进行，已经表明这种手术方式确实要优于传统的部分血运重建术，但是大多数研究都属于小样本量研究，仍需进行临床多中心的大样本研究。

从目前的研究我们发现对多支血管病变的STEME患者在住院期间同时进行多个支架的植入是安全有效的［15，16］。但是本文仍有不足，这仅仅是一个单中心进行PCI的研究，样本量偏小。同时使用DESs也可能会影响长远的安全性及完全血运重建的有效性，尽管完全血运重建及部分血运重建患者均会使用DESs。最近一些报道也指出，对罪犯血管使用DES明显降低靶血管的血运重建，而不会增加支架内血栓、心梗、死亡的发生率。

综上所述，同时进行多支血管重建在ST段抬高心肌梗死患者首次接受介入治疗具有安全性和有效性，相对于分阶段进行血管重建，并没有增加MACE事件的发生率。有必要对药物洗脱支架治疗罪犯血管的安全性及稳定性进行大规模的随机前瞻性研究，对目前治疗多支血管病变的STEME患者的指南提供更充足的证据。

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