经皮神经电刺激对桡骨远端骨折患者血清CGRP变化的影响及意义

田振峰 喻伟光 李洁冰 郭尔斐 董志辉 宋亮亮 武建忠 张立兴 高雁冰

桡骨远端骨折是临床中最常见的骨折之一，约占急诊骨折的1/10～1/6，尤其多见于60岁以上老年患者，因老年人都存在不同程度的骨质疏松，给临床治疗带来一些困难［1］。目前桡骨远端骨折的治疗方法很多，近年来出现许多解剖型锁定钢板等新颖的固定材料，但这些都无法取代传统手法复位石膏或小夹板固定的地位，该方法简单易行、经济适用，易于基层医院开展。但这种治疗方法也存在很多弊病，例如:石膏固定时间过长导致关节功能障碍等。我院采用经皮神经电刺激结合闭合复位石膏外固定治疗桡骨远端骨折共计52例，情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月至2013年6月我院骨科收治的桡骨远端骨折患者共52例，其中男28例，女24例;年龄32～75岁，平均年龄56.8岁;左侧21例，右侧31例;致伤原因:摔倒跌伤46例，交通伤6例。随机将上述患者分为2组，每组26例，治疗组采用闭合复位石膏固定桡骨远端骨折，固定后给予经皮神经电刺激治疗;对照组采用闭合复位石膏固定桡骨远端骨折，固定后不予特殊干预。2组患者性别比、年龄、致伤原因、骨折类型及骨折部位等基础资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者性别比、年龄、骨折AO分型等一般资料比较n=26

1.2 诊断标准［2］(1)外伤史，多为间接暴力所致。(2)腕关节肿胀、畸形，压痛，可触及骨擦感，腕关节活动障碍。(3)腕关节正侧位X线片检查。

1.3 排除标准 (1)严重心脑血管或其他基础疾病，不能耐受手法复位者。(2)严重粉碎性骨折，极度不稳定，手法复位成功可能性较低者。(3)开放性骨折。(4)合并严重神经血管损伤者。(5)对骨折复位要求较高，手法复位无法满足要求者。

1.4 手法复位石膏固定方法 患者就诊时均给予腕关节正侧位X线片检查，确定骨折类型及骨折断端移位情况，复位前需除外严重心脑血管病等基础病史，对患有高血压及心脏病患者给予相应治疗，必要时需给予局部麻醉或臂丛麻醉后再予手法复位。患者取坐位，术者双手握住患者大小鱼际，双侧拇指置于骨折断端，助手双手环抱患者前臂做对抗牵引，维持牵引约3 min纠正嵌插及短缩移位，术者感觉骨折断端牵开后，根据骨折类型给予折顶复位，再根据骨折侧方移位情况给予桡侧或尺侧挤压纠正侧方移位，术者观察骨折部畸形得到纠正，维持牵引，给予石膏外固定，石膏固定范围为前臂中上段至掌指关节部。

1.5 经皮神经电刺激(TENS) 治疗组在给予桡骨远端骨折手法复位石膏固定后立即采用双通道韩式穴位神经刺激仪(北京华卫产业开发公司生产，型号为LH202H型)进行周围神经电刺激治疗，分别连接两对自粘皮肤电极，一对电极贴于曲池穴和合谷穴(位于桡神经走行部位)，另一对电极贴于曲泽穴和劳宫穴(位于正中神经走行部位)，设定频率为2～100 Hz疏密波交替，刺激强度从0 mA开始逐渐加大电流，刺激强度到5～6 mA时患者可感觉局部麻胀感或轻微疼痛，达到患者可耐受强度即可，调控范围为 10～20 mA，根据患者耐受程度调整刺激强度。1次/d，每次30 min，4周为1个疗程。注意事项:(1)TENS治疗不能用于埋置有按需式心脏起搏器的患者，以免诱发心律紊乱;(2)既往有心脏疾病者，治疗医师必须密切观察患者病情变化，如有不适立即中断治疗;(3)刺激强度逐渐增强，强调个体化治疗方案，避免强电刺激导致意外。

1.6 随访 石膏托固定至骨折愈合，每周复查拍片，骨折愈合后拆除石膏并开始腕关节功能锻炼，对所有病例进行随访12个月，在随访终末期根据改良Cooney评分标准［3］进行腕关节功能评分，此评分包括对疼痛程度、腕关节活动及患手握力。见表2。

表2 改良Cooney腕关节功能评分

1.7 血清降钙素基因相关肽(CGRP)水平检测 分别于伤后入院时、1 d、7 d、28 d等时间节点采集患者空腹静脉血液5 ml，予1 000 g离心10 min将血清分离，－70℃保存，采用ELISA方法测定血清中CGRP水平，试剂盒敏感度为1.0 ng/L，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.8 统计学分析计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组愈合时间比较 2组52例桡骨远端骨折均愈合，骨折临床愈合拆除石膏时间分别为:治疗组(4.80 ±0.52)周，对照组(6.20 ±0.64)周，2 组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 2组不同时间CGRP水平变化 2组52例患者均按照要求抽血采用ELISA法检测血清CGRP，2组伤后入院时及第1天比较差异无统计学意义(P＞0.05)，伤后7 d及28 d比较2组差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组血清CGRP水平明显高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 桡骨远端骨折患者不同时间CGRP水平变化n=26，ng/L，±s

表3 桡骨远端骨折患者不同时间CGRP水平变化n=26，ng/L，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 入院时1 d 7 d 28 d治疗组 327±63 296±58 236±53* 187±31*对照组320±49 264±55 154±29 76±18

2.3 2组疗效比较 2组患者均随访12个月，疗效评定均采用改良Cooney腕关节功能评分:总分100分，90～100为优;80～89分为良;65～79分为可;小于64分为差。治疗组优18例，良6例，中2例，优良率92.3%;对照组优8例，良12例，中6例，优良率76.92%。

3 讨论

桡骨远端骨折是临床常见伤病，约占前臂骨折的75%，老年人群跌倒外伤尤为多见。桡骨远端3 cm范围是皮质骨和松质骨的交接部位，机械强度薄弱、应力集中，其解剖特点决定了该部位骨折高发。多数老年患者伴有不同程度的骨质疏松，女性患者因生理因素骨质疏松更加严重，因此轻微暴力就会导致桡骨远端严重骨折，给患者带来痛苦，甚至遗留严重关节功能障碍。在临床治疗桡骨远端骨折过程中，需恢复腕关节正常解剖结构及桡骨远端关节面平整，这是保证治疗优良率的关键，相对牢固稳定的内外固定与早期功能锻炼也非常重要。近年来，临床中老年人轻微跌倒暴力导致桡骨远端骨折更为常见，通常粉碎程度较轻，多伴有重度骨质疏松，导致术中内固定困难或内固定失效。与之相比，手法复位石膏固定操作简单，多数可门诊治疗，患者痛苦小，手法复位多在非麻醉状态下完成，所需费用低廉，疗效肯定，易于老年患者接受，所以手法复位石膏固定仍然是临床中优先选择的治疗方法。手法复位石膏固定应注意以下几点:(1)应根据骨折类型调整石膏固定角度及位置。(2)随时观察患肢末梢血运及感觉变化，防止骨筋膜室综合征。(3)每周定期复查X线片并调整石膏松紧度，防止石膏松弛导致骨折移位。(4)调整饮食结构，应用钙剂、维生素D3及双膦酸盐类药物治疗骨质疏松。(5)调整石膏时需有助手帮助牵引固定腕关节，防止骨折移位。(6)对严重粉碎不稳定骨折、保守治疗失败或复位要求较高的病例，建议采取手术治疗方法。

CGRP是一种高效能神经肽物质，它含有37个氨基酸，在骨折愈合过程中，CGRP通过与成骨细胞、破骨细胞、骨髓巨噬细胞及骨髓基质细胞表面的CGRP受体结合参与调节骨生长、修复及骨重构［4］。Li等［5］研究发现骨折患者的血浆中CGRP浓度及骨折局部CGRP浓度均有明显增加，从而诱导骨形成过程［8］。Onuoha［6］报道骨折后患者血清CGRP水平明显升高，随着时间推移浓度会逐渐降低，提示了CGRP参与骨折修复重建。由此可见CGRP通过全身和局部两种途径对骨折愈合进行调控。王体沛等［7］研究发现 CGRP是迄今发现的效能最强的内源性扩血管肽之一，具有很强的血管调节活性，可刺激血管内皮细胞增殖促进血管生成，而血液供应是影响骨折愈合最根本因素之一。

TENS是通过低频脉冲电流刺激周围神经或穴位以达到治疗作用的电疗方法，被称为“无针的电针”，该治疗方法无需创伤操作，具有无疼痛、无损伤等优点，可避免感染及传染性疾病的传播，易于推广临床应用。

本次临床实验通过ELISA法检测患者血清CGRP水平变化，结果显示骨折发生后入院时CGRP均有明显升高，随着时间推移CGRP水平逐渐下降，但仍高于正常水平，早期2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后7 d及28 d时组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，经皮神经电刺激治疗组血清CGRP水平下降速度明显延缓，可保持长时间高水平状态，说明经皮神经电刺激可使神经组织大量释放CGRP，并通过CGRP的活性作用促进骨折愈合修复的目的。另据实验报道局部电刺激可促使骨折局部CGRP阳性神经增生并释放活性物质，调控骨折愈合过程。由此可见，经皮神经电刺激可通过促进全身及骨折局部CGRP释放途径达到促进骨折愈合的目的。

TENS的其他作用:(1)镇痛作用:TENS通过疏密波脉冲电刺激神经组织，促使神经系统释放强啡肽、内啡肽及脑啡肽等吗啡类物质，发挥阵痛作用，其作用机制与针灸镇痛相似［8］。西方学者认为TENS止痛机制有闸门控制学说和促中枢释放多种镇痛物质两种学说［9］。(2)预防肌肉萎缩:患者石膏固定时间较长，一般为4～6周，长时间制动会导致肢体不同程度的肌肉废用性萎缩，我们观察到给予TENS治疗的患者肌肉萎缩程度明显轻于对照组，且能够促进肌肉力量恢复。(3)促进神经功能恢复:部分桡骨远端骨折患者可合并正中神经损伤，这类损伤多为神经组织闭合挫伤，若不予干预可能会遗留手指麻木、活动障碍等后遗症，经皮神经电刺激可加速损伤神经的轴索再生，改变细胞内分子的分布，刺激神经生长因子分泌释放，兴奋大脑皮质及脊髓神经细胞，改善神经支配器官功能，促进神经功能恢复。

本次试验中选取了桡神经及正中神经走行路线上的4个经穴，分别为曲池穴，手阳明大肠经的合穴，常用于治疗肩肘关节疼痛、上肢瘫痪。合谷穴，手阳明大肠经原穴，主治手腕及臂部疼痛，镇痛效果极佳。曲泽穴，手厥阴心包经的合穴，主治肘臂痛，上肢颤动。劳宫穴，手厥阴心包经的荥穴，有消肿镇痛，可治手指麻木。电刺激上述穴位具有舒筋通络止痛、促进损伤修复等作用，还可以通过刺激桡神经及正中神经，使神经末梢在桡骨远端骨折部释放CGRP等神经肽，促进骨折愈合和骨重塑。

本次临床观察证实经皮神经电刺激可促进成骨作用，缩短骨折纤维愈合时间，增加骨痂强度，从而缩短了石膏固定时间，2组拆除石膏时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。缩短制动时间可以使腕关节得到早期功能练习，帮助患者恢复腕关节功能，所以治疗组腕关节功能优良率达92.3%，而对照组为76.92%，使患者能够尽快恢复生活工作。TENS治疗法具有方法简便、无痛苦、无损伤、病患易于接受等优点，临床易于推广应用。

1 熊学华，许月莲，王克刚，等.桡骨远端骨折不同治疗方法临床疗效比较.中国矫形杂志，2007，15:1221.

2 国家中医药管理局主编.中医病证诊断疗效标准.第1版.南京:南京大学出版社，1994.161.

3 于胜吉，蔡锦方主编.腕关节外科.第1版.北京:人民卫生出版社，2002.270.

4 陆斌，李广琪，李建武，等.TiO2喷砂酸蚀处理对人成骨细胞骨保护素配体mRNA表达影响的研究.中国矫形外科杂志，2011，3:238-240.

5 Li J，Kreicbergs A，Bergstrom J，et al.Site-specific CGRP innervation coincides with formation during fracture healing and modeling:A study in rat angulated tibia.J Orthop Res，2007，25:1204-1212.

6 Onuoha GN.Circulating sensory peptide levels within 24h of human bone fracture.Peptides，2001，7:1107-1110.

7 王体沛，张家军.肱骨下端骨折术后骨不愈合的治疗.华中医学杂志，2002，26:181.

8 王强，王利民，韩济生.电针镇痛与经皮电刺激镇痛的比较.北京医科大学学报，1990，6:430.

9 Tremont-lukats IW，Megeff C，Backonja MM.Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes:Mechanisms of action and Place in therapy.Drugs，2000，60:1029-1052.