sCD14联合PCT检测在肝硬化并发自发性腹膜炎诊治中的应用

邹金海 王艳生

顽固性腹水是肝硬化后期的常见临床表现之一，可并发自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)。门诊肝硬化患者合并SBP发生率约3.5%，住院肝硬化患者的发生率约 10% ～30%［1］，SBP是导致肝功能恶化的常见诱因之一，也是病情恶化及死亡的主要原因，经过积极治疗病死率仍达20%～30%［2，3］。对于肝硬化合并 SBP患者，其诊断主要依靠腹水的细胞学检查及细菌培养，尤其是细菌的培养需要花费一段时间，如果能够做到早期诊断及治疗可降低SBP患者的死亡率。sCD14是脂多糖(Lipopolyssacharide)受体，最初是一种存在于单核细胞、巨噬细胞等细胞表面的白细胞分化抗原，能识别免疫球蛋白、对IgG单体具有高亲和力、介导体液免疫和细胞免疫、对感染性疾病具有早期诊断价值。降钙素原(PCT)在诊断感染性疾病及败血症方面要优于C-反应蛋白(CRP)，在SBP诊断方面也具有较高的灵敏度及特异性。本研究动态监测136例肝硬化合并SBP患者血清SCD14及PCT，以探讨其对早期诊断和预后判断的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月至2014年7月我院消化内科收治的肝硬化并发SBP患者136例(SBP组)，男97 例，女39 例;平均年龄(47.65 ±17.2)岁;其中乙型肝炎后肝硬化88例，丙型肝炎后肝硬化15例，其他类型肝硬化33例;肝硬化腹水非SBP组(非SBP组)182例，男120 例，女62 例;平均年龄(46.32 ±18.1)岁，其中乙型肝炎后肝硬化132例，丙型肝炎后肝硬化19例，其他类型肝硬化31例;病毒性肝炎患者65例(对照组)，男 47例，女 18例;平均年龄(45.63±16.4)岁;其中乙型肝炎48例，丙型肝炎5例，戊型肝炎12例。3组患者年龄、性别比差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断依据

1.2.1 肝硬化:符合2000年西安全国第十次病毒性肝炎及肝病学术会议方案的诊断标准［4］。SBP诊断依据:①有腹痛、发热、腹部压痛及反跳痛等;②腹水常规检查白细胞 ＞0.3 ×109/L，中性粒细胞 ＞0.25，腹水细菌培养阳性;③腹水常规检查白细胞＞0.3×109/L，中性粒细胞＞0.25，结合临床可诊断自发性腹膜炎;④排除结核性、继发性腹膜炎或肿瘤性腹水。符合②④或①③④可做出诊断［5］。

1.2.2 病毒性肝炎:流行病学资料、症状、体征、实验室检查，各型病毒性肝炎的确诊依据抗原、抗体测定。

1.3 sCD14及PCT测定方法 所有患者入院后第1、3、5、7天内抽血监测sCD14及PCT，血清SCD14采用流式细胞仪检测，sCD14指数≤1.19时，可排除细菌感染，＞1.19时可诊断为细菌感染［6］。血清 PCT水平检测采用电化学发光免疫法(双抗夹心ELISA法)。设备为罗氏e601电化学发光免疫机，试剂盒由罗氏公司提供。本研究均采取静脉血，PCT的4个浓度范围分别为﹤ 0.5 ng/ml，0.5 ～ 2 ng/ml，2 ～ 10 ng/ml，＞10 ng/ml。正常血浆 PCT 浓度为 0.5 ng/ml，＞10 ng/ml则提示有严重的脓毒血症或者败血症性休克［7］。

1.4 转归 治疗组治愈好转117例(86.03%)，死亡19例(15.97%)，其中死于肝肾综合征 13例(68.42%)，死于上消化道大出血 6 例(31.58%)。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者sCD14水平变化比较 SBP组患者血清sCD14水平较非SBP组及对照组血清sCD14水平明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);非SBP组血清sCD14水平较对照组血清sCD14水平升高，差异有统计学意义(P＜0.05);另SBP组血清sCD14水平随着时间的延长而升高，具有时间相关性。见表1。

表1 3组患者sCD14水平变化μg/L，±s

表1 3组患者sCD14水平变化μg/L，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05;与非 SBP 组比较，#P ＜0.05

组别 第1天 第3天 第5天 第7天SBP 组(n=136) 1 058.65 ±204.28*# 1 234.56 ±209.78*# 1 102.21 ±210.47*# 958.53 ±223.19*#非 SBP 组(n=182) 110.28 ±12.46* 111.26 ±12.58* 111.29 ±12.21* 111.49 ±13.12*对照组(n=65)0.33 ±0.05 0.31 ±0.07 0.34 ±0.08 0.36 ±0.05

2.2 3组患者PCT水平变化比较 SBP组患者血清PCT水平较非SBP组及对照组血清PCT水平明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);非SPB组与对照组血清PCT水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);另SBP组血清PCT水平随着时间的延长而升高，具有时间相关性。见表2。

表2 3组患者PCT变化ng/ml，±s

表2 3组患者PCT变化ng/ml，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 第1天 第3天 第5天 第7天SBP 组(n=136) 11.52 ±3.62* 19.78 ±7.56* 16.85 ±9.92* 13.27 ±11.54*非 SBP 组(n=182) 1.14 ±0.52* 1.35 ±0.71* 1.29 ±0.65* 1.56 ±0.21*对照组(n=65)0.10 ±0.06 0.09 ±0.04 0.10 ±0.08 0.08 ±0.04

2.3 肝硬化SBP组不同预后患者相关指标评价

SBP组死亡患者血清sCD14浓度显著高于存活患者。按 sCD14 ＜ 1 000 μg/L、1 000 ～ 1 500 μg/L、＞1 500 μg/L分组比较，结果显示在医院内病死率随着sCD14浓度升高而显著增加。见表3。

表3 肝硬化伴SBP组不同预后患者相关指标评价±s

表3 肝硬化伴SBP组不同预后患者相关指标评价±s

注:与生存比较，*P ＜0.01

预后PCT sSCD14死亡(n=19) 38.26 ±10.85* 1 876.82 ±243.25*生存(n=117)19.46 ±5.18 1 234.45 ±210.26

2.4 ROC曲线分析 SBP组sCD14预测预后的曲线下面积为0.87(P＜0.01)，取1 352为界值，敏感性0.865，特异性0.8;PCT预测预后的曲线下面积为0.85(P＜0.01)，取28 为界值，敏感性 0.875，特异性0.85。sCD14和PCT联合检测的曲线下面积为0.92(P＜0.01)，敏感性0.93，特异性0.91。见图1。

图1 sCD14、PCT及二者联合应用预测SBP预后的ROC曲线

3 讨论

肝硬化失代偿期患者由于其抵抗力差而容易并发细菌性腹膜炎，细菌培养对SBP的诊断至关重要。由于细菌培养的时间较长、培养的阳性率低，也有部分患者有明确的腹膜炎体征，而腹水的白细胞不高，使得肝硬化并发腹膜炎患者不能得到早期的诊断及治疗，延误治疗时机。如何做到对此类患者做到早期诊断及治疗，一直困扰着临床工作者。对sCD14及PCT的研究发现，两者与肝硬化并自发性腹膜炎患者有密切的关系，为疾病的早期诊断及治疗带来新的希望。

sCD14是天然免疫中重要的模式识别分子，有可溶性sCD14(soluble SCD14，sCD14)和膜结合型CD14(membrane CD14，mCD14)两种，两者的功能相似。研究发现sCD14在脓毒症的发病机制中起到重要作用，特别是由革兰氏阴性杆菌引起的全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)过程中。目前认为sCD14是脂多糖主要受体之一，可识别并结合脂多糖，介导脂多糖的细胞反应。此外，其还可以通过识别革兰阳性菌细胞壁产物，启动免疫反应。研究发现脓毒症患者sCD14水平明显升高，而mCD14的水平明显下降，且这种变化与疾病的严重程度及预后相关［8］。本研究发现，在肝硬化并发SBP的患者中，与肝硬化无腹膜炎患者或无肝硬化患者相比，sCD14同样明显升高，在治疗组第3天达到高峰，其后呈下降趋势，而在死亡患者中sCD14呈进行性升高，说明其与患者的严重程度及预后有明显的相关性。

PCT是一种由116个氨基酸残基组成的多肽，是降钙素的前体蛋白，由甲状旁腺产生并在特异性蛋白酶的水解作用下生成降钙素而具有激素活性［9，10］。病理条件下PCT由甲状旁腺之外的器官产生，如肝脏巨噬细胞、单核细胞等。内毒素或细胞抑制因子作用下，PCT不能分解成降钙素，PCT释放到血液内，引起血清PCT浓度升高(＞0.15 ng/L)，PCT升高的程度反应细菌感染的程度。因此，PCT在临床上可以作为判断是否感染的重要指标之一。PCT在临床上应用广泛，严重的脓毒血症及感染均能引起PCT的显著升高［11］。肝硬化腹水感染的临床诊断指标为腹水培养及有核细胞计数。但由于腹水的培养阳性率低，而用时长，往往延误病情诊断及治疗。因此，如何才能使肝硬化并发腹膜炎患者得到早期诊断十分重要。本组中发现PCT在治疗组中第3天达到高峰，随后呈逐渐下降趋势，而在死亡的患者中其结果是呈进行性增高，预示预后很差。

本研究发现，虽然sCD14及PCT水平检测在肝硬化并发SBP患者的诊断中意义很重要，但sCD14及PCT的联合检测与单个sCD14及PCT相比更为敏感，所以能对肝硬化并发SBP做出早期诊断。动态监测sCD14联合PCT可为肝硬化患者并发自发性腹膜炎患者尽早明确诊断及很好的判断患者预后，sCD14及PCT呈持续性升高提示患者预后差。治疗后sCD14及PCT呈进行性下降趋势，预示此类患者预后较好。

1 陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社，2004.1854-1855.

2 Riggio O，Angeloni S.Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacterial peritonitis.World J Gastroenterol，2009，15:3845-3850.

3 Angeloni S，Leboffe C，Parente A，et al.Efficacy of current guidelines for the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in the clinical practice.World J Gastroenterol，2008，14:2757-2762.

4 全国第十次病毒性肝炎及肝病学术会议.病毒性肝炎及肝病的诊断标准.中华传染病杂志，2001，19:53.

5 陈媛飞，何浩然.降钙素原在肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎中的检测意义.当代医学，2012，18:7-8.

6 Icardi M，Erickson Y，Kilborn S，et al.CD14 index provides simple and predictive testing for detection and monitoring of sepsis and bacterial infection in hospital patients.J Clin Microbiol，2009，47:3914-3919.

7 Lee CC，Chen SY，Tsai CL，et al.Prognostic value of mortality in emergency department sepsis score，procalcitonin，and C-reactive protein in patients with sepsis at the emegency department.Shock，2008，29:322-327.

8 Glück T，Silver J，Epstein M，et al.Parameters influencing membraneCD14 expr ession and soluble CD14 levels in sepsis.Eur J Med Res，2001，6:351.

9 武夏.血清降钙素原测定对合理应用抗生素治疗AECOPD的作用.临床肺科杂志，2012，17:654-655.

10 杨立顺，袁海生.血清降钙素原与C反应蛋白在细菌性感染诊断中的临床应用价值.国际检验医学杂志，2011，32:1756-1757.

11 安莹波，杜铁宽，刘瑛，等.血清降钙来原在急诊脓毒症早期诊断中的意义.疑难病杂志，2015，12:510-512.