近足月胎膜早破产妇终止妊娠时机和方式及其对孕母婴结局的影响研究

范务雨 廖月容

近足月胎膜早破(PROM)是指孕34～36周时发生的胎膜早破，临床发病率为2% ～3%，常见的致病因素有生殖道感染、羊膜强压力增高、胎膜受力不均、各种营养物质的缺乏和羊膜腔穿刺等，是导致孕妇早产的主要原因之一［1］。近足月胎膜早破可导致胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、早产等不良后果，使得孕产妇宫内感染率、产褥期感染率和婴幼儿病死率升高［2］。因此，在其发生时终止妊娠的时机和方式对孕妇和围产儿结局的影响是不可忽视的。目前对于此类问题的研究表明，近足月胎膜早破时，越早对孕妇进行干预对母婴的产生的不良影响越小［3，4］。本文通过对160例近足月胎膜早破(PROM)进行研究分析，探究近足月胎膜早破终止妊娠时机及方式对孕产妇及围产儿结局的影响，以便于为临床提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对自2008年7月至2014年7月于我院就诊的160例近足月胎膜早破的孕妇进行回顾性分析。患者孕周34～36周，年龄20～35岁，平均年龄为(27±4)岁。诊断标准［5］:(1)临床表现:孕妇自觉有尿样液体流出，感外阴湿润;(2)体格检查:孕妇平卧位，双腿屈曲分开，可见液体流出阴道，扩阴器打开时，可见液体自宫颈口流出，并见到胎脂样物质;(3)辅助检查:阴道液pH值测定，pH≥6.5，提示阳性;阴道液涂片:可见羊齿植物叶状结晶;B超诊断羊水减少。孕妇入院治疗后，均完善相关检查检验，排除心肺功能异常、肿瘤、畸形和特异性感染等其他疾病的干扰。

1.2 方法 所有孕妇入院后均完善相关检查检验，排除其他疾病的干扰。明确诊断后，均给予常规治疗，胎膜早破12 h后均给予抗生素预防感染。根据孕妇自胎膜早破到终止妊娠的时间不同(包括阴道分娩和剖宫产)，将其分为4组:A组(n=34):胎膜早破24 h内分娩，其中初产妇16例，经产妇18例;B组(n=52):胎膜早破24 h后后无宫缩予以宫缩素催产，其中初产妇25例，经产妇27例;C组(n=28):胎膜早破48 h后后无宫缩予以宫缩素催产，其中初产妇19例，经产妇17例;D组(n=38):期待治疗，予以抑制宫缩治疗，保胎至足月引产，其中初产妇18例，经产妇20例。4组患者在生产经验方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 4组患者在生产经验方面的分析 例(%)

1.3 观察指标 对所有4组患者的母婴最后结局进行统计分析。包括产妇和胎儿或婴儿的观察指标，对产妇的观察有:剖宫产率、羊水指数、产褥期感染;对胎儿或婴儿的观察有:新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿吸入性肺炎、新生儿Apgar评分等。

1.4 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验(Wilcoxon两样本比较法)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者最终分娩方式的情况比较 A组、B组、C 组、D 组患者剖宫产率分别为 5.9%、9.6%、11.1%、42.1%;顺产率分别为 94.1%、90.4%、88.9%、57.9%。A组剖宫产率最低，其他3组依次增高(P＜0.05)。见表2。

表2 4组患者最终分娩方式比较 例(%)

2.2 终止妊娠的方式与新生儿Apgar评分比较 剖宫产人数为27例，占16.9%;顺产人数为133例，占83.1%。两种方式生产的新生儿Apgar评分的差异无统计学意义(P＞0.05)。两种方式生产的新生儿产后并发症的发病率分别为:18.5%和9.1%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 终止妊娠的方式与新生儿Apgar评分比较 例(%)

2.3 4组产妇结局情况比较 A组患者的羊水指数、产褥期感染率和剖宫产率分别为:11 123±601、2.9%和5.9%;B组患者的羊水指数、产褥期感染率和剖宫产率分别为:9 875±619、5.8%和9.6%;C组患者的羊水指数、产褥期感染率和剖宫产率分别为:7 647±589、13.9%和11.1%;D 组患者的羊水指数、产褥期感染率和剖宫产率分别为:6 732±588、23.7%和42.1%。4组比较，其在羊水指数、产褥期感染率和剖宫产率的差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 4组产妇结局情况比较

2.4 4组婴儿结局情况比较 A组患者的新生儿呼吸窘迫综合症发生率、围产儿并发症发生率和新生儿Apgar评分分别为:5.9%、5.9%和(9.6 ±2.4);B 患者的新生儿呼吸窘迫综合症发生率、围产儿并发症发生率和新生儿 Apgar评分分别为:5.8%、7.7%和(8.4±3.5);C组患者的新生儿呼吸窘迫综合症发生率、围产儿并发症发生率和新生儿Apgar评分分别为:13.9%、19.4%和(7.5 ±1.8);D 组患者的新生儿呼吸窘迫综合症发生率、围产儿并发症发生率和新生儿Apgar评分分别为:23.7%、26.3% 和(5.9 ±3.1)。4组相比较，其在新生儿呼吸窘迫综合症发生率、围产儿并发症发生率和新生儿Apgar评分的差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 4组婴儿结局情况比较 例(%)

3 讨论

近足月胎膜早破是孕妇围产期常见的并发症之一，也是导致早产的常见原因之一［6］。导致胎膜早破的原因很多，不同原因所致的胎膜早破其对母婴的结局也有所不同。根据其发病原因的不同，可以通过尽早治疗和预防生殖道感染、加强为产期的教育、注意营养平衡、宫口环扎等措施来进行预防［7］。

近足月胎膜早破终止妊娠的时机和方式对母婴的结局有很大影响。破膜后，病原微生物会沿着生殖道上行感染，感染的程度与破膜时间密切相关，因此，破膜超过12 h要使用抗生素预防感染［8］。本研究中，随着破膜时间的延长，产褥期感染率逐渐增高，分别为破膜24 h内:2.9%;破膜24 h后5.8%;破膜48 h后13.9%;期待治疗的患者:23.7%。近足月胎膜早破的围生儿病死率较高，易诱发早产，发生各种早产儿并发症，如新生儿呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎、败血症和颅内感染等［9］。20世纪90年代美国进行大量的随机对照试验，得出了破膜后立即引产可降低绒毛膜羊膜炎、产褥感染、新生儿感染的发生率［10］。本研究中，4组新生儿呼吸窘迫综合症发生率分别为 5.9%、5.8%、13.9%和 23.7%;围产儿并发症发生率分别为5.9%、7.7%、19.4% 和 26.3%;新生儿 Apgar评分分别为(9.6 ±2.4)、(8.4 ±3.5)、(7.5 ±1.8)和(5.9 ±3.1)。随着胎膜早破时间的延长，新生儿呼吸窘迫综合征发生率和围产儿并发症发生率升高，新生儿Apgar评分降低。胎盘早破通常由于生殖道感染、营养、和宫腔内压力增高及不均衡引起，其易诱发胎盘早剥，导致出血，不宜顺产［11］。由于羊水的减少，胎儿在宫腔内受压，发生脐带脱垂，从而导致胎儿宫内窘迫，需要及时行剖宫产手术终止妊娠［12］。胎膜早破时间越久，发生宫内窘迫的几率也就越大。同时，羊水减少和胎儿受压导致无法形成正常的胎方位及入盆衔接，有剖宫产指征［13］。本文中，破膜24 h内患者的剖宫产率为5.9%;破膜24 h 后 9.6%;破膜 48 h 后 11.1%;期待治疗的患者 42.1%;顺产率分别为 94.1%、90.4%、88.9%和57.9%。随着破膜时间的延长，孕妇行剖宫产手术的几率增加。研究表明，剖宫产手术的新生儿由于没有顺产中生殖道挤压的过程，常发生呼吸系统功能异常，其抵抗力也明显低于顺产儿［14］。同时，剖宫产会增加产妇术后出血、血栓形成和再次妊娠的风险。本文对终止妊娠的方式与新生儿健康的关系分析，剖宫产27例，占16.9%;顺产133例，占83.1%，两种不同生产方式对于新生儿产后的Apgar评分影响不大。而对新生儿产后并发症的分析得出，两种方式生产的新生儿产后并发症的发病率分别为18.5%和7.5%，两者之间差异显著。

综上所述，近足月胎膜早破终止妊娠的时机和方式不同，母婴的结局也有所不同。近足月胎膜早破发生后，越早终止妊娠，对母婴的不良影响就越少，行剖宫产手术的几率也越小。

1 李一美，谢爱兰，全小珍，等.未足月胎膜早破期待时间的影响因素及妊娠结局.实用医学杂志，2012，28:2548-2550.

2 宋美兰，贾艳艳.妊娠晚期未足月胎膜早破208例临床分析.华中科技大学学报(医学版)，2011，40:486-489.

3 赵晓红，王岭梅.135例胎膜早破的临床观察和护理.重庆医学，2013，42:2261-2262.

4 Roberts D，Vause S，Martin W，et al.Amnioinfusion in preterm premature rupture of membranes(AMIPROM):a randomised controlled trial of amnioinfusion versus expectant management in very early preterm premature rupture of membranes--a pilot study.Health Technol Assess，2014，18:1-135.

5 朱静维，周华，李周，等.足月胎膜早破产妇与新生儿感染的临床研究.中华医院感染学杂志，2014，24:3067-3069.

6 王君莲，孙江川，常淑芳，等.未足月胎膜早破的治疗进展.重庆医学，2014，43:1951-1953.

7 杨娜，刘敬，何平平，等.胎膜早破与足月新生儿呼吸窘迫综合征的相关分析.实用儿科临床杂志，2012，27:604-606.

8 林雪，徐红梅，崔丽峰，等.383例胎膜早破终止妊娠时机的临床分析.中国妇幼保健，2013，28:4420-4421.

9 Martínez-Medel J，Cabistany-Esqué AC，Campillos-Maza JM，et al.Comparative study between pregnancies induced for premature rupture of membranes and for prolonged pregnancy.Ginecol Obstet Mex，2014，82:314-324.

10 Storness-Bliss C，Metcalfe A，Simrose R，et al.Correlation of residual amniotic fluid and perinatal outcomes in periviable preterm premature rupture of membranes.J Obstet Gynaecol Can，2012，34:154-158.

11 靳瑾，张燕，王志坚，等.胎膜早破伴新生儿感染的高危因素分析及其临床意义.南方医科大学学报，2011，31:465-468.

12 毛敏泓，陈晨.初产妇足月胎膜早破后分娩时间对母儿的影响.中国妇幼保健，2012，27:4365-4367.

13 汤斐.未足月胎膜早破孕妇的临床结局研究.中国妇幼保健，2012，27:1783-1785.

14 陈青华，王志云.足月及近足月胎膜早破计划分娩时机的探讨.中国妇幼保健，2012，27:3573-3575.