内镜下鼻胆管引流在恶性梗阻性黄疸合并急性胆管炎术前胆道引流中的应用效果

皮勇 聂明 尚红玲

恶性梗阻性黄疸是一种胆道梗阻性疾病，多因恶性肿瘤引起。该病在早期临床表现并不明显，就诊时多已进展到晚期，给临床治疗带来了诸多问题。手术治疗一度是恶性梗阻性黄疸的首选治疗方案，但随着内镜技术的发展，内镜下治疗已逐渐成为新的临床首选方案。术前引流减黄对无其它合并症的恶性梗阻性黄疸患者是否有确切疗效目前仍无定论。但有研究指出，对于恶性梗阻性黄疸合并急性胆管炎的患者而言，术前引流减黄能在一定程度上改善治疗效果［1］。内镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)和超声引导下经皮胆道穿刺置管引流(ultrasoundguided pereutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是目前内镜术前常用的两种引流手段。有研究指出在无其他合并症的恶性梗阻性黄疸中ENBD效果优于PTCD，但对合并急性胆管炎的患者其效果差异仍有待研究［2］。为探讨内镜下鼻胆管引流在恶性梗阻性黄疸合并急性胆管炎的术前胆道引流中的具体效果，笔者对我院收治的61例恶性梗阻性黄疸合并急性胆管炎患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择襄阳市中心医院2010年4月至2013年1月收治的61例恶性梗阻性黄疸合并急性胆管炎患者的临床资料进行回顾性分析，按引流方案分为主要试验组(n=31)和对照组(n=30)。试验组中男13例，女18例;年龄41～62岁，平均年龄(50±5)岁;其中胆总管末端癌5例，胆总管中段癌2例，胰头癌13例，壶腹部及十二指肠乳头癌11例;合并高血压3例，胆囊结石2例，糖尿病1例，冠心病3例。对照组中男14例，女16例;年龄43～60岁，平均年龄(51±4)岁;其中胆总管末端癌3例，胆总管中段癌3例，胰头癌11例，壶腹部及十二指肠乳头癌13例;合并高血压4例，胆囊结石3例，糖尿病1例，冠心病2例。2组患者在年龄、性别比、合并症、肿瘤部位等一般资料方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 入选标准［3］(1)引流术式为PTCD或ENBD中一种;(2)术后病理活检证实为恶性梗阻性黄疸;(3)入院时有急性胆管炎的典型临床表现，且伴有白细胞和血清总胆红素水平升高;(4)影像学提示恶性肿瘤未发生远处转移，且处于肝外胆道中下段位置。(5)排除微创引流效果不佳转用开腹胆道引流的患者。

1.3 手术方法 (1)试验组患者采用内镜下鼻胆管引流，仪器为JF-140R治疗型十二指肠镜(奥林巴斯，日本)，行ERCP检查，确定病变部位及引流部位，在造影导管引导下插入导丝，而后留置导丝退出导管，经导丝将鼻胆管插入引流部位，并将鼻导管从口中引出。另选一根导管经鼻插入至口腔，在其引导下将鼻胆管从鼻腔引出并固定。(2)对照组患者采用超声引导下经皮胆道穿刺置管引流:患者取平卧位，于右肋间定位穿刺点。行局部麻醉，作一长度为3 mm的切口，于肝脏与胆囊紧贴处行穿刺，在超声引导下缓慢进针，行至胆囊床时患者屏住呼吸，快速插入胆囊腔，回抽有胆汁流出后将套管置入，并将其位于胆囊腔部分稍弯曲，避免套管滑出。固定套管，连接引流袋。术后用0.9%氯化钠溶液冲洗套管以保持套管通畅。2组患者根治术均为胰十二指肠切除术，并采用Child法进行消化道重建。

1.4 研究方法 对2组患者手术时间、术中出血量、引流时间以及住院时间等临床指标，治疗前后总胆红素、白细胞和白蛋白等试验组指标以及两组患者不良临床事件的发生情况进行统计分析，并总结两种引流方案的治疗效果差异。

1.5 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床指标比较 试验组患者住院时间和引流时间均明显少于对照组(P＜0.05)。2组患者术中出血量和手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者临床指标比较 ±s

表1 2组患者临床指标比较 ±s

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 住院时间(d) 引流时间(d)试验组(n=31)317 ±39 165 ±42 16.0 ±2.8 4.6 ±1.8对照组(n=30) 315±39 166±46 18.7±3.0 6.5±2.3 t值0.827 0.231 3.158 4.293 P值0.734 0.465 0.012 0.001

2.2 2组患者治疗前后试验组指标比较 2组患者经治疗后白蛋白、总胆红素和白细胞水平均得到明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前2组患者总胆红素、白蛋白以及白细胞水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗后试验组患者三项指标均明显优于对照组患者(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后试验组指标比较 ±s

表2 2组患者治疗前后试验组指标比较 ±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

组别 总胆红素(μmol/L)治疗前 治疗后白蛋白(g/L)治疗前 治疗后白细胞(×109)治疗前 治疗后试验组(n=31) 265±71 193±51* 32±5 39±4* 15.5±4.0 7.4±2.2*对照组(n=30) 263±69 132±48* 32±5 36±4* 15.7±3.9 9.1±1.9*t值0.843 7.736 0.089 2.913 0.385 3.476 P值0.477 0.001 0.728 0.026 0.223 0.015

2.3 2组患者不良临床事件发生情况比较 试验组共发生不良临床事件12人次，发生率为 38.71%，对照组发生18人次，发生率为60.00%，试验组不良临床事件发生率显著低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者不良临床事件发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 术前引流与恶性梗阻性黄疸 恶性梗阻性黄疸是因恶性肿瘤梗阻胆道引起的疾病，该病的早期临床表现并不明显，发现时往往已经发展到疾病晚期，对患者的生命健康有着严重威胁。术前减黄是指在行根治术治疗恶性梗阻性黄疸前采用引流的方式对胆道进行疏通和清理。目前对于术前减黄对单纯恶性梗阻性黄疸患者的临床价值仍存在较大争议。有研究指出，对无其它合并症的单纯恶性梗阻性黄疸患者而言，术前引流减黄可以显著提高根治术成功率［4］。而也有研究发现，术前引流减黄增加了外源性感染风险，不良临床事件发生率也随之增高，还伴有较高的病死率［5］。石莹等［6］指出，尽管从循证医学角度分析现有的研究资料可得出术前引流减黄可导致不良临床事件及死亡发生率增高的结论，但他们认为在掌握好引流指征及严格操作的前提下，术前引流减黄不仅不会增加死亡及不良临床事件发生率，还能极大改善根治术治疗效果。而对恶性梗阻性黄疸合并急性胆管炎的患者，研究者们均持有同样的结论，认为术前引流减黄是非常有必要的［7］。恶性肿瘤梗阻胆道后再合并急性胆管炎，如不及时进行引流，极易发生全身性炎症反应综合征［8］。还有研究指出，直接行胰十二指肠切除术的不良临床事件较高，而进行术前引流减黄后可显著降低［9］。

3.2 两种引流手段的疗效 ENBD和PTCD是临床上应用得较多的两种术前引流手段，目前对这两种引流手段在恶性梗阻性黄疸合并急性胆管炎患者中的应用效果进行比较的研究较少。为给临床术前引流手段的选择提供理论依据，笔者对收治的61例患者临床资料进行回顾性分析，就两种引流手段的优劣性进行探讨。结果发现试验组患者住院时间和引流时间均明显少于对照组患者(P＜0.05)。而2组患者术中出血量和手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。这表明ENBD和PTCD在术中对患者造成的创伤相近，但ENBD的术后恢复速度较快。此外，经过治疗后2组患者白蛋白、总胆红素和白细胞水平均得到明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前2组患者总胆红素、白蛋白以及白细胞水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗后试验组患者三项指标均明显优于对照组患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这表明虽然两种引流手段均能达到减黄和消炎的目的，但ENBD的疗效显然更为优越，不仅有较快的改善速度，改善程度也大于PTCD。

3.3 不良临床事件 2组均有不同例数的死亡、胸腔积液、轻度胰腺炎、感染、胆瘘以及胰瘘等不良临床事件的发生。试验组患者共发生不良临床事件12人次，发生率为38.71%，对照组发生18人次，发生率为60.00%，试验组不良临床事件发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=2.765，P＜0.05)。这表明ENBD的安全性优于PTCD。PTCD是一种有创操作，发生术中及术后不良临床事件的风险较高。目前PTCD的技术较之前已有较大改进，但部分不良临床事件的发生仍无法完全避免。但ENBD是一种微创手段，虽然复杂的操作也可能伴有较高不良临床事件发生率，但熟练的操作完全可以有效避免［10］。

综上所述，相较于PTCD，ENBD对恶性梗阻性黄疸合并急性胆管炎的患者引流效果更佳，还可有效缩短住院时间和引流时间，降低不良临床事件的发生率，是一种安全有效的术前引流减黄手段。

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5 林美举，杨玉龙，张洪威，等.经内镜鼻胆管引流术在治疗恶性梗阻性黄疸中的作用.中华肝胆外科杂志，2011，17:850-852.

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