昂丹司琼预防丁丙诺啡术后静脉镇痛所致恶心呕吐临床观察

陕西中医药大学附属医院手术麻醉科(咸阳 712000)

安政庄 　杨宗林　 张玉勤



昂丹司琼预防丁丙诺啡术后静脉镇痛所致恶心呕吐临床观察

陕西中医药大学附属医院手术麻醉科(咸阳 712000)

安政庄 杨宗林 张玉勤

目的：观察昂丹司琼对丁丙诺啡静脉自控镇痛所致术后恶心呕吐﹙PONV﹚的临床疗效。方法：将ASAⅠ或Ⅱ级择期在硬膜外麻醉下行下肢手术的患者200例随机分为四组，每组50例，所有患者术后均以丁丙诺啡行静脉自控镇痛，其中A组术毕直接行静脉自控镇痛，不使用昂丹司琼；B组术毕静注昂丹司琼8mg后连接镇痛泵；C组术毕镇痛泵内加昂丹司琼8mg; D组静推昂丹司琼4mg，镇痛泵内加昂丹司琼4mg。记录术后30min、6h、10h、24h、36h和48h患者PONV情况。结果:与A、D组相比，B组在术后6h、10 h恶心、呕吐发生率明显降低，C组在术后6h、10h、24h、36h和48h恶心、呕吐发生率明显降低(P<0.05)；A组和D组组间比较无显著性差异(P>0.05)。结论：昂丹司琼对丁丙诺啡静脉镇痛所致恶心呕吐有较好的防治作用，其中术毕单次注射昂丹司琼4mg，并通过PCA泵持续输注是最佳给药方式。

资料与方法

1 一般资料 选择20113年10月至2014年12月在我院骨科择期行下肢手术患者200例，ASA I或II级，其中男75例，女85例 ，年龄18～60岁，体重50～75kg，身高155～175cm。手术种类包括膝关节关节镜下关节清理术。下肢骨折内固定取出术、软骨瘤切除术、韧带松解术等。麻醉方式全部采用硬膜外麻醉，且镇痛效果良好，术中不使用镇静、镇痛等辅助性药物。所有患者皆无严重心、脑、肺等疾病，凝血功能正常，脊柱无畸形，近期和手术中未使用过止吐药或阿片类药物，手术时间30～90 min。

2 分组及麻醉方法 采用完全随机设计，根据昂丹司琼不同给药方式分为四组，各50例。患者入室前30 min肌注东莨菪碱0.3mg、鲁米那100mg，入室后开放静脉输入乳酸钠林格氏液。常规监测心电图，无创血压和脉搏氧饱和度。嘱患者侧卧位，经L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，确定穿刺针在硬膜外腔后向患者头侧置管3.5cm，平卧后经硬膜外导管推注试验剂量的2%利多卡因3ml，5min后测试麻醉平面，观察无全脊麻或局麻药中毒症状，生命体征稳定，推注盐酸罗哌卡因10ml。麻醉平面控制在T10以下。术中发生血压低于90mmHg或低于基础血压30%时用麻黄素5～15mg纠正；心率低于55次/min时静注阿托品0.2～0.5mg。若患者脉搏氧低于90%、麻醉平满高于T10或镇痛效果差需辅助阿片类或其他镇痛药物时需从实验中剔除。术毕连接镇痛泵。术后镇痛过程中不能使用其他镇痛类或阿奇霉素等可能对观察效果产生干扰的药物。A组术毕连接PCA泵，未使用昂丹司琼；B组术毕静脉推注昂丹司8mg后连接PCA泵；C组术毕静脉推注昂丹司琼4mg，PCA泵内加昂丹司琼4mg；D组术毕PCA泵内加昂丹司琼8mg。

3镇痛方法所有患者术毕接一次性镇痛泵行静脉自控镇痛(PCIA)，镇痛泵﹙上海博创公司生产﹚容积为100ml，镇痛药物为盐酸丁丙诺啡注射液，使用剂量为0.9mg,用生理盐水稀释至100ml；给药模式为“背景量+患者自控给药量”，设定参数背景量2ml/h，可持续50h，患者自控按压每次0.5ml，锁定时间为15min，使用前所有患者需了解并掌握镇痛泵使用方法，能够根据自身感受完成操作且对术后阵痛期间所用药物不知情。

4观察项目分别于术后30min、6h、10h、24h、36h和48h观察患者心率、平均动脉压、脉搏氧饱和度、镇痛效能、镇静和PONV发生情况。镇痛评分使用Prince-Henry评分：0分为活动或安静状态时无痛感，1分为咳嗽时有痛感，2分为翻身、走动或深呼吸时有痛感，3分为安静状态下自感疼痛剧烈。镇静评分：清醒为1分；嗜睡为2分；睡眠状态，可唤醒为3分；深睡状态为4分；PONV分级： I级为无恶心呕吐；Ⅱ级为轻度恶心呕吐；Ⅲ级为恶心呕吐明显；Ⅳ级为恶心呕吐剧烈，需在外界干预下才能缓解。术后由科室指定的两名医生完成对所有患者的观察与评分。

结　果

1四组患者性别、年龄、手术时间、体重指数、术中出血等无显著性差异(P>0.05)，术后镇痛期间心率、平均动脉压、脉搏氧饱和度无显著性差异(P>0.05)。

2术后PONV发生情况与A组相比，B组在术后6h、10h恶心、呕吐发生率降显著低(P<0.05)，但在此后其他时间点发生率逐渐接近(P>0.05);C组在术后6h、10h、24h、36h和48h恶心、呕吐发生率明显降低(P<0.05)；D组各时间点呕吐的发生率相当(P>0.05)。与D组相比，B组在术后6h、10h恶心、呕吐发生率降显著低(P<0.05)，C组在术后6h、10h、24h、36h、48h各时间点恶心呕吐发生率明显降低(P<0.05)。

3 四组患者术后各时间点Prince-henry和镇静评分发生率相当，各组间无显著性差异(P>0.05)。

讨　论

丁丙诺啡是阿片类强效镇痛药，镇痛效应是吗啡的25～30倍(肌注时)，临床研究已经证明该药对患者呼吸影响小，躯体依赖性和精神依赖性低[1]，在术后镇痛应用时更为安全。研究发现：肌注或静注丁丙诺啡均可迅速到达CNS并通过血脑屏障而产生中枢性镇痛作用，因而在术后镇痛过程中，经常采用静脉途径，不仅镇痛效果确切，而且操作方便。王志萍等用0.9mg和1.2mg的丁丙诺啡行术后静脉自控镇痛取得了良好的效果且呼吸抑制和皮肤瘙痒发生率低，但恶心呕吐达60% ，从而降低了患者舒适度和满意度，甚至导致个别患者自愿放弃术后镇痛。在本观察中，丁丙诺啡使用剂量为0.9mg,结果所有受试者术后Prince-Henry评分平均低于1分，说明该药用于术后静脉镇痛时效果确切，其中Ⅰ组因未使用止吐药，结果PONV发生率达46%，但低于以往研究结果，这可能与手术类型和术中用药不同有关。目前专家共识认为PONV与使用阿片类药物、手术类型、手术时间、CO2气腹、低氧血症和严重低血压等有关，其中应用阿片类药物被认为是导致PONV的最常见原因[2]。体内5-羟色胺(5-HT3)水平升高是阿片类药物引起恶心呕吐的主因，其作用机制为：阿片类药物激活阿片受体同时激活了CNS的第四脑室底部的催吐化学受体触发带(CTZ)的5-HT3受体，导致CNS内5-HT3水平升高，通过神经介导增强对呕吐中枢的刺激；阿片类药物直接作用于胃肠粘膜，使局部5- HT3水平增加，对迷走神经刺激性增强，激活CTZ引起恶心呕吐。昂丹司琼是一种高选择性5-HT3受体拮抗剂，能够反射性抑制体内5- HT3的分泌，减少其对呕吐中枢的刺激，对中枢和外周的5-HT3受体所介导的恶心呕吐及迷走神经兴奋所引发的恶心呕吐有较强的抑制作用。有研究认为昂丹司琼按不同的给药模式用于防治PONV时效果各不相同[3]。

在本观察中，为了避免相关危险因素可能对研究结果造成干扰，课题组采用相同的手术类型、麻醉方式和麻醉用药等。参考以往用药经验，课题组将所有受试对象根据昂丹司琼不同给药方式分为四组，结果发现镇吐效果各不相同，A组术后镇痛中由于未使用止吐药，结果发生恶心呕吐的患者最多，达46%；术后30min时四组恶心呕吐发生率均较低，可能是由于镇痛时间短，此时体内丁丙诺啡浓度较低，还不足以引起患者发生PONV；B组患者在10 h时仅有6例出现恶心呕吐，此后发生率逐渐增加，主要由于推注昂丹司琼后，其血药浓度迅速增加，占据了5-HT3受体，阻止其被激活，不能对呕吐中枢形成有效刺激，但随着昂丹司琼逐渐被代谢，血药浓逐渐降低，导致恶心呕吐发生；C组患者在术后镇痛期间PONV发生率始终较低，其原因可能主要是这主要是由于静注昂丹司琼4mg后血药浓度迅速升高，然后继续泵注使血药浓度在较高水平维持稳定，能够有效拮抗丁丙诺啡所诱发的恶心呕吐；D组因在整个镇痛过程中采用缓慢泵注昂丹司琼的方式，使其在血浆中始终保持较低水平，占据受体数量少，从而不能有效降低PONV的发生。

综上所述，丁丙诺啡行PCIA时镇痛效果确切，但易发生恶心呕吐，若能在术毕时静推昂丹司琼4mg，泵内加注4mg，则能在整个术后镇痛期间予以有效预防，增加患者舒适度。尽管该给药模式效果最佳，但仍有14%患者发生了恶心呕吐，其原因可能为：丁丙诺啡相关性恶心呕吐除与5-HT3受体密切关联外，还与其他神经递质参与有关；恶心是一种主观感受，与患者心理和周围环境因素密切相关，从而对观察结果造成影响。若能对发生PONV原因综合分析，采用综合防治措施，效果或许更佳。

[1]张开镐.丁丙诺啡的药理学研究进展[J].国际药学研究杂志， 2010，37(3):161-164.

[2]吴新民，罗爱伦，田玉科，等.术后恶心呕吐防治专家意见(2012) [J].临床麻醉学，2012，428(4):413-416.

[3]朱爱兵，沈明坤，徐志勇.昂丹司琼预防剖宫产术后术后曲马多持续镇痛所致的恶心呕吐[J].临床麻醉学杂志,2012,28(11):1079-1081.

(收稿：2015-06-20)

R683.42

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.054

主题词手术后恶心呕吐/药物作用手术后恶心呕吐/预防和控制昂丹司琼/治疗应用