掌背和指背血管链皮瓣选择性修复手指皮肤缺损

郭广惠，张海永，魏国兴，丁兴洋

各种外伤导致的手指皮肤缺损， 修复方法众多［1，2］，如何根据手术操作简单、受区修复效果好、供区损伤小的原则选择合适的修复方法，一直是临床讨论的问题。近年来，随着显微外科技术不断发展，血管链皮瓣被越来越多应用于临床。2012年1月—2014年6月，笔者所在科根据手指远近端不同部位的创面，选择掌背或指背不同的血管链皮瓣修复，共17例25指，25例皮瓣全部成活，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组男12例，女5例。年龄19～51岁，平均32岁。均为急诊手术。受伤原因：机器挤压伤10例，皮带绞伤5例，重物砸伤2例。其中示指9指，中指8指，环指6指，小指2指。本组9例12指将皮瓣内的掌背皮神经或指神经背侧支与创缘皮神经断端吻合，重建手指感觉。皮瓣切取面积 1．2 cm×2．0 cm～1．5 cm×3．0 cm。

1．2 手术方法

1．2．1 皮瓣设计 根据手指皮肤缺损部位、形状及大小设计皮瓣，修复手指近节创面时，设计掌背动脉皮支血管链皮瓣：以第二掌骨头桡侧缘及第二、三、四指蹼游离缘中点向手背的垂直线为皮瓣的轴心线，以指蹼缘近端2．5 cm处即掌背动脉远端皮支为旋转点，皮瓣近端不超过腕横纹；修复手指中末节创面时，在手指近节偏背侧设计指固有动脉背侧支血管链皮瓣：以手指侧方正中线为皮瓣的轴线，旋转点距创缘至少1 cm，根据皮瓣旋转的便利性，决定皮瓣位于手指的桡侧或尺侧。

1．2．2 皮瓣切取 采用臂丛神经阻滞麻醉，不驱血上臂上气囊止血带，创面彻底清创。切取掌背动脉皮支血管链皮瓣时，沿设计线先切开皮瓣近心端，游离结扎掌背静脉，解剖分离出适当长度掌背皮神经，切断以备和受区皮神经吻合，再切开皮瓣两侧缘，在深筋膜与伸肌腱腱周组织、骨间肌膜之间锐性分离，将掌背弓状血管链包含在内，注意在腱联合以远处应停止分离，不必解剖皮支血管，以免损伤，皮瓣切取完成后通过皮下隧道转移至受区。切取指固有动脉背侧支血管链皮瓣时，先切开皮瓣背侧缘，切取适当长度指神经背侧支，然后在伸肌腱浅面锐性分离，注意保护腱周膜，由近心端向蒂部方向掀起皮瓣，锯齿状切开皮瓣远端至创缘皮肤，在真皮下向两侧游离，保留 0．6～0．8 cm宽的筋膜蒂，将皮瓣切明道逆行转移至受区。根据需要将皮瓣所携带的掌背皮神经或指神经背侧支与受区的皮神经断端吻合。皮瓣供区均取全厚皮片移植覆盖，皮瓣下放置橡皮引流片。

1．3 术后处理 术后常规使用抗凝、解痉及抗感染药物，持续5～7 d。注意保暖，抬高患肢，加强护理，密切观察皮瓣血运，正确及时处理血管危象。皮瓣成活后指导患者开始手指康复训练。

2 结 果

本组25块皮瓣术后全部成活，平均随访6～18个月，患指外形满意，皮瓣质地柔软，色泽接近正常，患指屈伸运动功能恢复好，供区植皮均一期成活，无瘢痕挛缩及伸肌腱粘连，掌指关节及指间关节活动正常。重建手指感觉者皮肤两点辨别觉 0．5～1．0 cm。

3 讨 论

3．1 皮瓣的血供特点 掌背动脉皮支血管链皮瓣和指固有动脉背侧支血管链皮瓣分属两个不同的解剖部位，共同点是均以血管链为供血在伸肌腱浅层切取。掌背动脉皮支血管链皮瓣是利用掌背动脉在掌骨颈部位恒定发出的管径较粗的返支，与腕背动脉网的皮支吻合，形成以掌背动脉为中心的弓状血管链来切取，其中第二、四掌背远端皮支动脉距指蹼游离缘约2．2 cm，第三掌背远端皮支动脉距指蹼游离缘约2．5 cm［3，4］。 指固有动脉背侧支血管链皮瓣是利用指固有动脉在近、中节指骨的近中1／3和中远1／3处发出的手背侧支在指侧方形成的皮支血管链来切取，该血管链并不成一条直线，且较为细小，切取时需携带 0．6～0．8 cm 宽的筋膜蒂［5］。

3．2 皮瓣的优缺点

3．2．1 皮瓣优点 ①掌背和指背血管链皮瓣，血管蒂恒定，不牺牲主干血管和神经，且手术均在伸肌腱浅层切取，分离层次较浅，供区创伤小，操作简单。②皮肤质地好，不臃肿有弹性，能提供神经，和受区皮神经吻合，皮瓣感觉恢复好。③无须吻合血管，无须断蒂，可一次完成手术修复。④利用掌背或指背血管链皮瓣可选择性修复手指不同部位创面，能以最小代价达到修复效果。

3．2．2 皮瓣缺点 ①手背或指背皮瓣供区植皮后会遗留瘢痕，对功能会产生一定影响。②手术操作需有一定的手外科技巧。

3．3 手术注意事项 ①根据受区创面大小和形状，皮瓣切取面积一般较创面大10%，以减少皮瓣张力。②皮瓣蒂部可设计成三角形，旋转后避免蒂部受压，以保证皮瓣血运和回流。③吻合神经时需在显微镜下进行，以保证缝合质量，使重建感觉效果达到最佳。④皮瓣蒂内不含知名动脉，受刺激后易发生痉挛，术后应加强镇痛和保暖。

［1］庞水发，常湘珍，张方晨，等．皮瓣移植临床应用应坚持原则［J］．中华显微外科杂志，2010，33（1）：1－3．

［2］谢建华，王生钰，李再桂，等．掌背动脉逆行岛状皮瓣修复多指皮肤缺损［J］．中华手外科杂志，2007，23（3）：297－298．

［3］路来金，杨 涛，于家傲，等．双轴点掌背皮动脉轴行皮瓣的应用解剖［J］．中国临床解剖学杂志，2003，21（4）：327－329．

［4］王英华，王增涛，李常辉．掌背动脉皮支皮瓣的临床应用解剖［J］．山东医药，2006，46（15）：42－43．

［5］王增涛，朱 磊，许庆家，等．手指侧方皮支皮瓣修复指端创面［J］．中华显微外科杂志，2009，32（4）：293－294．