输尿管镜在男童尿道结石治疗中的应用(附26例报告)

钟功荣，黄 明，李优笙(.赣县人民医院泌尿外科,江西 赣县 3400；.赣南医学院第三附属医院泌尿外科，江西 赣州 34000)

输尿管镜在男童尿道结石治疗中的应用(附26例报告)

钟功荣1，黄 明2，李优笙1(1.赣县人民医院泌尿外科,江西 赣县 341100；2.赣南医学院第三附属医院泌尿外科，江西 赣州 341000)

目的 探讨输尿管镜直视下钬激光碎石术治疗男童尿道结石的疗效。方法 在输尿管镜直视下行钬激光碎石术治疗男童尿道结石26例。结果 26例患儿一次碎石均获成功，碎石时间为(5.6±2.1)min，术后住院3～7 d，平均4.5 d。随访6～12个月，均排尿顺畅，未见尿道狭窄、尿外渗等并发症发生。结论 输尿管镜钬激光碎石术治疗男童尿道结石具有微创、安全、有效等优势。

尿道结石； 输尿管镜； 钬激光碎石； 男童

随着泌尿外科各种腔镜技术的发展，特别是输尿管镜配合腔内钬激光碎石术具有微创、安全、高效等优势，越来越多地被应用于小儿尿道结石的微创治疗。赣县人民医院和赣南医学院第三附属医院对成人上尿路结石输尿管镜治疗泌尿系结石积累了较丰富的经验，在此基础上，2011年3月至2013年3月，笔者对26例尿道结石男童行输尿管镜治疗，将其疗效报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组26例尿道结石男童，由赣县人民医院和赣南医学院第三附属医院收治。年龄5个月～12岁，平均6.8岁。结石大小：宽5～8 mm，长12～18 mm，后尿道结石14例，前尿道结石12例(尿道球部5例。尿道海绵体部4例，尿道外口3例)。临床表现为哭闹不安，排尿中断，排尿不畅，尿线细小、滴沥，少尿，无尿，尿闭；会阴部疼痛，阴茎疼痛、水肿。术前均常规行血清电解质(钠、钙、磷)、血清尿酸、尿液相关指标(尿分析、钠、钙、磷、胱氨酸、草酸、尿酸及枸橼酸的水平)检测，泌尿系彩超、腹部X线平片等检查。均排除全身出血性疾病。

1.2 治疗方法

采用基础加硬膜外麻醉，截石位，Wolf 8/9.8F输尿管镜接灌注泵冲水装置，直视下经尿道进镜，窥见结石后置入钬激光光纤，10～30 W功率钬激光进行碎石。将结石碎成<2 mm的碎石小块。不求原位碎石，前尿道结石无须于结石近端固定后碎石，碎石块可任其进入膀胱，碎石冲回膀胱内再用钬激光碎裂至更小部分。后尿道结石尽可能将结石击碎后冲回膀胱，冲回膀胱后行膀胱碎石，稍大的碎石片用取石钳取出，较小的结石碎片有待自行排出。碎石后留置8F—12F气囊导尿管。

2 结果

本组26例均 Ⅰ 期碎石成功，碎石时间为(5.6±2.1)min。术中无尿道、膀胱穿孔术等严重并发症发生。拔导尿管后排尿通畅。患儿术后复查摄X片或彩超检查均未发现结石残留。术后住院时间3～7 d，平均4.5 d。随访6～12个月，均排尿顺畅，未见尿道狭窄、尿外渗等并发症发生。

3 讨论

小儿尿路结石发生率较高，尿道结石一般多继发于膀胱结石或上尿路结石。小儿尿道结石常常因排入尿道而发生嵌顿而排尿困难，并出现阴茎局部疼痛、阴茎水肿及下腹部胀痛，引起尿潴留。患儿常表现为躁动不安、痛苦不堪。另外，小儿全身代偿能力差，症状较重，病情变化较快，易引起相关泌尿系外的一些紧急并发症，须紧急处理。由于男童尿道解剖的特殊性，尿道管腔内径较小，管壁组织柔嫩，对于此特殊类型的尿道结石处理方法的选择与患儿预后密切相关[1-2]。对尿道结石处理过程中应预防尿道损伤，尽量保持尿道黏膜的完整性，减少副损伤，可最大限度地避免术后尿道狭窄、尿道假道、尿道闭锁及尿外渗等并发症，这是男童尿道结石处理的基本原则。

传统的开放手术，创伤大且容易出现尿道狭窄甚至尿道闭锁，须进行烦琐的反复、长期的尿道扩张，严重影响患儿的生活质量和身心健康；ESWL治疗时小儿好动性常不能较好地配合，且在一定程度上体外冲击波和X线可能损害小儿生殖腺[3-5]；尿道结石一旦发生嵌顿常导致急性尿潴留时，加上患儿本身配合性差，留置导尿常较困难，而行膀胱穿刺造瘘术尿流改道则有发生肠管损伤的风险。随着成人输尿管硬镜技术的发展，该技术也逐渐被应用于小儿尿路结石的治疗，特别适合小儿尿道结石，男童尿道结石能得到更为微创的治疗[6-8]。

儿童尿道结石术后的并发症主要有尿道狭窄、尿道假道、尿道闭锁，其主要原因主要为：结石对局部尿道的压迫、炎症、黏膜水肿以及术中碎石时钬激光对尿道的热损伤[9]。另外，儿童尿道黏膜缺乏弹力纤维组织，纵向黏膜皱褶增多，且伴有营养不良的小儿，尿生殖隔等支持组织软弱，更易形成尿道狭窄。所以在选择处理尿道结石方式时应谨慎。多发结石、大于25 mm以上、严重的尿路感染、尿道黏膜炎性水肿、结石肉芽组织包裹等是术后产生尿道狭窄的高危因素，在处理上述尿道结石时容易造成尿道黏膜撕脱、穿孔、甚至大出血[10]。

处理前尿道结石，笔者认为在局部麻醉下直接使用血管钳钳夹取石或将结石强行推挤至尿道远端，将会大大增加尿道损伤的机会。后尿道结石切忌直接用导尿管或金属尿道探条将结石逆行推回入膀胱。临床实践中，无论是顺行直接使用血管钳钳夹取石或逆向推入膀胱内，都会因粗糙的结石与黏膜摩擦、嵌顿、局部炎症而易造成尿道损伤，致使手术治疗失败。而即使单纯尿道结石取石手术成功，术后也极有可能出现尿道狭窄，甚至会导致尿道瘘管形成[11-12]，将给患儿带来“无穷无尽”的苦恼，这种并发症有时伴随患儿一生。

本研究采用输尿管镜配合钬激光碎石对26例男童进行治疗，取得了良好的治疗效果，术后随访6～12个月，排尿顺畅，无尿道狭窄、尿道假道、尿道闭锁或尿外渗等并发症发生。笔者体会如下：1)麻醉应选全身麻醉，因为术中在碎石时可以引起尿道及下腹部疼痛，疼痛造成患儿术中不配合，极易损伤尿道黏膜或穿孔、出血。2)视野要清晰。输尿管镜镜体始终应在直视并注水的情况下进镜，保证手术视野清晰，只有见到尿道管腔前、后壁时才能进镜，应尽量减少输尿管镜进出尿道及取石钳钳夹取石的次数，以免增加尿道黏膜水肿。3)结石要尽可能击碎。碎石时钬激光光纤头部应将结石稍压向尿道壁，尽量不在尿道原位碎石，前尿道结石钬激光碎石击成小碎石后可任其冲水进入膀胱，后尿道结石也尽可能将结石击成小碎石颗粒后冲回膀胱再行膀胱碎石；应将结石击碎至小于2 mm，术后此类小碎石能自行排出，不用术中钳夹取石；碎石时钬激光能量尽量使用10～30 W低功率碎石，可以防止结石移动，避免结石片嵌入尿道黏膜；光纤前端要保持在手术视野中央，可防止钬激光发射能量时对尿道黏膜的直接热损伤。4)操作要轻柔。小儿尿道管壁组织柔嫩，任何操作均须轻柔，镜体摆动幅度应小，钳夹碎石颗粒应要有耐心，切忌动作粗暴。5)灌注流量要适中。在保证视野清晰的前提下，压力及流量越低越好，避免膀胱过度充盈，腹压增高时进而影响患儿呼吸及血液循环。另外，小儿的膀胱容量较小，易充盈，流量过大将增加尿外渗的机会。6)输尿管镜镜体纤细，通过体外成像系统可在直视下进行碎石及其他相关操作，具有较大的灵巧和轻便性，在对小儿下尿路尿道结石或膀胱结石碎石时显得“举重若轻”，具有简单、方便、微创、高效等优点，只需一次治疗，可完全处理掉尿道结石，解除尿路梗阻。

本组26例患儿采用输尿管镜经尿道钬激光碎石，对尿道黏膜无热损伤，手术均获得成功，未出现尿道狭窄、尿道假道、尿道闭锁或尿外渗等手术并发症。输尿管镜碎石术具有损伤小、手术成功率高、手术操作简便、出血少、痛苦轻、术后恢复快等优点。

[1] Hemal A K,Sharma S K.Male urethral calculi[J].Urol Int,1991,46(4):334-337.

[2] Carvaj A L,Busslinger M,Gygi C,et al.Urolithiasis in childhood:when to do what[J].Eur J Pediatr Surg,1994,4(4):199-200.

[3] Selli C,Barbagli G,Carini M,et al.Treatment of male urethral calculi[J].J Urol,1984,132(1):37-39.

[4] 邹晓峰，黄明，袁源湖，等.经输尿管镜气压弹道碎石术治疗小儿尿路结石：附18例报告[J].赣南医学院学报，2002，22(3)：237-238.

[5] Elkholy M M,Ismail H,Abdelkhalek M A,et al.Efficacy of extracorporeal shockwave lithotripsy using Dornier SII in different levels of ureteral stones[J].Urol Ann,2014,6(4):346-351.

[6] Minevich E,Sheldon C A.The role of ureteroscopy in pediatric urology[J].Curr Opin Urol,2006,16(4):295-298.

[7] Lao M,Kagan B A.High recurrence rate at 5-year follow up in children after upper urinary tract stone surgery[J].J Urol,2014,191(2):440-444.

[8] 刘廷,祝恒成.输尿管镜下钬激光碎石术在治疗小儿输尿管结石中的应用[J].临床泌尿外科杂志，2015,30(1):52-54.

[9] Kamal B A,Anikwe R M,Darawani H,et al.Urethral calculi:presentation and management[J].BJU Int,2004,93(4):549-552.

[10] El Assmy A,Hafez A T,Eraky I,et al.Safety and outcome of rigid ureteroscopy for management of ureteral calculi in children[J].J Endourol,2006,20(4):252-255.

[11] El Sherif A E,Prasad K.Treatment of urethral stones by retrograde manipulation and extracorporeal shock wave lithotripsy[J].Br J Urol,1995,76(6):761-764.

[12] 牛超,廖邦华.经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性和安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志,2013,13(7):868-874.

(责任编辑：罗芳)

2015-01-06

R726.9

A

1009-8194(2015)10-0042-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.10.015