经肘前路内固定治疗尺骨冠状突骨折的疗效

经肘前路内固定治疗尺骨冠状突骨折的疗效

赵国红, 谢振军, 孙华伟, 邓名山, 邓小兵, 郑竞舟, 廖忠林

(江西省南昌曙光手足外科医院, 江西 南昌, 330002)

关键词:肘关节; 尺骨骨折; 骨折固定术; 疗效

尺骨冠状突骨折多因患者摔倒或肘关节过度伸展、手着地时冠状突被肱骨前肌肉牵拉而撕脱或被肱骨下端撞击而导致骨折，常合并肘关节后脱位、桡骨小头骨折、尺骨鹰嘴骨折、内侧副韧带前束损伤等[1-3]。单纯尺骨冠状突骨折在临床上非常少见，但若处理不当，往往引起肘关节不稳定、关节僵硬和异位骨化等后遗症，造成患肢肘关节功能障碍[4-6]。本院2007年2月—2013年6月应用肘前“S”形手术入路行螺丝钉或克氏针内固定治疗17例尺骨冠状突骨折患者，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组17例，男13例，女4例，年龄20～48岁，平均32.5岁；交通伤5例，高处坠落伤9例，运动伤3例，均为单纯尺骨冠状突骨折，手法复位失败或骨折明显移位。骨折按Regan-Morrey分类[7]: Ⅰ型2例(骨折为尖部撕脱骨折)，Ⅱ型5例(骨折小于冠状突高度50%)，Ⅲ型10例(骨折大于冠状突高度50%)。受伤至手术时间为3～7 d, 平均5 d。

1.2　手术方法

所有患者均为急诊入院，当即行手法复位，石膏后托固定，复查结果不理想；入院后完善相关检查，予以止痛、消肿治疗，于伤后3～7 d手术。患者取平卧位，臂丛神经阻滞麻醉，患侧上臂根部气囊止血带止血，采用肘前侧“S”形手术切口，自肘前外上3 cm沿肱二头肌外侧向下至肘横纹向内横行，再至肱桡肌内侧沿其向下延伸3 cm，切开深筋膜及肱二头肌腱膜，显露肱肌，沿肱肌纤维纵行劈开并做骨膜下剥离，即可暴露冠状突骨折块及肘关节前方，将肘关节屈曲45°, 复位骨折块并维持，2例I型骨折应用丝线结合克氏针内固定；Ⅱ、Ⅲ型骨折可置入1～2枚合适的可吸收螺丝钉固定或结合克氏针固定，无法固定的小骨折块予以摘除，同时探查并修复尺侧副韧带前束。本组患者手术时间为50～60 min, 出血量15～30 mL。

1.3　术后处理及评价方法

术中固定可靠的患者术后即佩戴肘关节可调支具，术后第3天即可在康复医生指导下行肘关节被动轻微屈伸功能锻炼；对于内固定欠可靠合并肘关节侧副韧带急性损伤的患者，石膏托固定2～3周后再更换肘关节可调支具固定并同时行肘关节主动屈伸功能锻炼。所有患者术后均给予抗感染、消肿、止痛及口服塞来昔布(20 mg, 2次/d)，预防骨化性肌炎。术后1、3、6、12个月定期复查X线片，了解骨折愈合情况，测定肘关节屈伸及旋转活动度，指导患者进行功能锻炼。术后均采用Mayo肘关节功能评分系统(MEPS)，包括疼痛45分，屈伸活动20分，关节稳定性10分，日常生活功能25分。评估疗效：89分以上为优，75～89分为良，60～74分为中，60分以下为差[8]。

2结果

本组17例患者术后切口均为一期愈合。所有患者均获随访，时间6～24个月，平均10个月，骨折愈合时间为6～10周，平均8周。MEPS评分平均为88分，其中优12例，良4例，中1例。所有患者肘关节功能均恢复正常，无肘关节疼痛及其他不适症状。

3讨论

3.1尺骨冠状突骨折损伤机制

尺骨冠状突是尺骨半月形关节面的一部分，其与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹，与肱骨滑车构成紧密相配的屈戊关节，使肘关节在矢状位上进行屈伸活动，同时可防止尺骨向后脱位及肘关节过度屈曲。尺骨冠状突不仅是肘关节的重要组成部分，也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点，具有抵抗肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，是维持肘关节稳定的重要结构[9]。跌倒时肘关节半屈伸位手掌撑地，反作用力沿尺骨向上传导，躯体的重力沿肱骨向下传导，致使尺骨冠状突与肱骨滑车相互撞击，造成尺骨冠状突的剪切骨折，若撞击力较大，还可造成肘关节后脱位。尺骨冠状突内侧缘高度1/2处是尺侧副韧带前束的附着部，当冠状突骨折时，常合并该韧带损伤。同时，尺侧副韧带前束是肘关节尺侧副韧带的主要结构，在对抗肘外翻应力时起主要作用，若该韧带损伤，将导致肘关节外翻及不稳定[10]。

3.2　尺骨冠状突骨折治疗手段的选择

尺骨冠状突骨折根据Regan-Morrey分型，多数学者[1, 11]主张Ⅰ、Ⅱ型骨折对肘关节的稳定性无明显影响，可采用保守治疗; Ⅲ型骨折明显影响肘关节的稳定性，需要手术治疗。对于Ⅰ、Ⅱ型手法复位失败或者移位明显的骨折，也应手术治疗，有利于稳定肘关节，防止肘关节脱位。尺骨冠状突是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点，当冠状突骨折时，常导致肘关节前方稳定结构遭到破坏，尤其是Ⅲ型骨折在肘关节受到较小负荷时即可发生肘关节不稳、后脱位。因此，骨折复位对肘关节的稳定性方面起重要作用，冠状突骨折需要积极处理，经恰当的治疗后疗效均较好。目前，尺骨冠状突骨折的治疗已基本标准化，Ⅰ型骨折以非手术治疗为主，移位明显或手法复位失败的可改行手术治疗，术式以克氏针、缝线或二者结合固定，术后可调式支具保护下早期锻炼；Ⅱ型首选保守治疗，如难以保持关节稳定性，及时改为手术治疗，术式以克氏针、螺丝钉或缝线固定，强调解剖复位，坚强固定，术后可调式支具保护下早期锻炼; Ⅲ型骨折则常规采用手术治疗，多选择可吸收螺钉或空心钉，亦可辅助行克氏针内固定，术后根据术中骨折稳定性决定是否早期锻炼。尺骨冠状突具有的特殊解剖结构在肘关节活动及稳定性中发挥重要作用，冠状突骨折后经合适有效的外科治疗，肘关节均能获得满意的功能[12]。

3.3　肘前侧“S”形入路术式的优点

尺骨冠状突骨折常用手术入路有肘前侧和肘内侧入路[13-14], 采用肘前侧“S”形入路治疗尺骨冠状突骨折，手术切口小，从肌间隙进入出血量少、组织损伤小、视野清晰，可充分暴露骨折块及肘关节前部，有利于骨折的复位及内固定，同时方便探查并修复尺侧副韧带前束，但术后须注意避免损伤内侧的肱动静脉及正中神经、术后可调式支具固定，随访功能恢复良好。肘内侧切口常采用肱骨内上髁截骨或剥离前臂屈肌起点的方式进入，存在创伤较大、术中出血量较多、手术时间相对长的缺点。因此，肘前侧入路较肱骨内上髁截骨术创伤小，避免了人为造成新的骨折，降低了人为肱骨内上髁骨折再固定而发生尺神经损伤、迟发型尺神经炎及异位骨化等并发症的概率，减少了因剥离前臂屈肌起点而遗留屈肌肌力改变和痉挛等后遗症的风险，可以有效避免因切口瘢痕而导致的肘关节挛缩。尺骨冠状突骨折属关节内损伤，要求尽量解剖复位和稳定关节，以期最大限度地恢复肘关节功能，避免并发症的发生，因此要求临床医师应注意: ① 充分认识尺骨冠状突在维持肘关节稳定性的重要性，临床诊治过程中认真仔细，避免误诊、漏诊; ② 严格把握手术适应证，根据不同骨折类型选择合适的治疗方案，尽量达到关节内解剖复位和固定牢靠[15]; ③ 术中操作轻柔、仔细，避免副损伤，尤其肱动静脉及正中神经避免损伤，同时重视软组织及韧带结构损伤的探查及处理，骨折固定牢固后关节囊及侧副韧带需认真修复; ④ 术后早期可调式支具保护下规范化功能锻炼，防止关节挛缩。

3.4　并发症的防治

为了有效地避免并发症的发生，最大限度地恢复肘关节功能，应注意以下几点: ① 手术时尽量选择肌间隙进入骨折端，骨折端血肿要清理干净，骨折应解剖复位，牢固固定，认真止血，仔细修复软组织及韧带结构; ② 手术中凡是有移位不能固定的碎骨片均应手术摘除，以防止进入关节腔，形成游离体，损伤关节面; ③ 术后用后侧可调式支具将肘关节固定在90°屈曲位，用上肢吊带将患肢悬吊于牵引床架上，促进回流，减少渗出和手术创伤反应; ④ 术后72 h创伤反应消退，在可调式支具保护下行规范化功能锻炼，并逐渐增加肘关节活动范围，根据X线骨折愈合情况拆除外固定，加强肘关节功能锻炼，直至肘关节功能恢复正常。

参考文献

[1]俞光荣, 饶志涛, 张世民, 等. 肘关节“恐怖三联征”合并尺骨鹰嘴骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志, 2008, 28(7): 557.

[2]林斌, 杨少伟, 郭志民.肘关节恐怖三联征[J].中国矫形外科杂志, 2011, 19(4): 284.

[3]严明明, 宋德业, 丁木亮, 等. 人工桡骨头置换在肘关节恐怖三联征中的应用[J].中华骨科杂志, 2014, 34(6): 652.

[4]Szekeres M, Chinchalkar S J, King G J. Optimizing elbow rehabilitation after instability[J]. Hand Clin, 2008, 24: 27.

[5]Mathew P K, Athwal G S, King G J. Terrible triad injury of the elbow: current concepts[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2009, 17: 137.

[6]Watters T S, Garrigues G E, Ring D, et al. Fixation versus replacement of radial head in terrible triad: is there a difference in elbow stability and prognosis[J]. Clin Orthop Relat Res, 2013, 479: 231.

[7]Regan W, Morrey B. Fractures of the coronoid process of the ulna[J]. J Bone Joint Surg Am, 1989, 71: 1348.

[8]Modabber M R, Jupite J B. Reconstruction for posttraumatic conditions of the elbow joint[J]. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77: 1431.

[9]Steinmann S P. Coronoid process fracture[J]. J Am Acad Orchop Surg, 2008, 16: 519.

[10]王友华, 汤锦波, 周学军, 等. 尺骨冠状突骨折对肘关节不稳定性的影响[J]. 中华骨科杂志, 2005, 25(3): 155.

[11]O′Driscoll S W, Jupiter J B, Cohen M S, et al. Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls[J]. Instr Course Lect, 2003, 52: 113.

[12]Manidakis N, Sperelakis I, Hackney R, et al.Fractures of the ulna coronoid process[J]. Injury, 2012, 43: 989.

[13]Dodds S D, Fishler T. Terrible triad of the elbow[J]. Orthop Clin North Am, 2013, 44: 47.

[14]Zhang C, Zhong B, Luo C F. Treatment strategy of terrible triad of the elbow: Experience in Shanghai 6th People's Hospital[J]. Injiury, 2014, 45: 942.

[15]Rodriguez-Martin J, Pretell-Mazzini J, Andres-Esteban E M, et al. Outcomes after terrible triads of the elbow treated with the current surgical protocols. A review[J]. Int Orthop, 2011, 35: 851.

收稿日期:2014-12-20

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-093-03DOI: 10.7619/jcmp.201505030