经肘关节前路行小儿肱骨髁上骨折切开复位内固定30例疗效分析

经肘关节前路行小儿肱骨髁上骨折切开复位内固定30例疗效分析

张义华

(重庆市奉节县人民医院 小儿外科, 重庆 奉节, 404600)

关键词:肘关节; 肱骨髁上骨折; 切开复位; 内固定; 儿童

肱骨髁上骨折是小儿较常见的一种肘关节损伤，由于骨折端多合并神经、血管损伤，导致前臂性挛缩，如果治疗不当，可诱发肘部畸形[1]。临床手术治疗肱骨髁上骨折常常采用内侧入路、外侧入路及内外侧联合入路[2]。近年来，关于后方入路也常有报道[3]，但有学者[4]主张采用经肘关节前方入路手术。本院2012年开始采用经肘关节前路切开复位术治疗小儿肱骨髁上骨折，取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

选取2012年2月—2013年12月本院小儿骨科收治的30例肱骨髁上骨折患儿，均为Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，伴有血管神经损伤，且手法难以复位；其中男22例，女8例，年龄4～13岁，平均(6.12±1.78)岁；闭合性骨折28例，开放性骨折2例；左侧伤10例，右侧伤20例；受伤至入院时间1～39 h，平均(13.5±6.04) h; 其中合并桡神经损伤3例，正中神经损伤1例。

所有患儿均采用肘前路入口行肱骨骨折切开复位内固定术: ① 切开：均采用臂丛麻醉，麻醉显效后，患肢扎止血带，维持压力160～180 mmHg。在肘前方取一长2.0～2.5 cm的横切口，切口大小仅可容纳一拇指进入。逐层切开皮肤、皮下组织，剪开深筋膜，注意保护头静脉。钝性分离肱桡肌和肱二头肌间隙，充分暴露骨折断端，小心清除骨折近端后方的积血块;② 复位：术者将左手拇指伸入切口，按住患儿骨折近端，随后用示指按压尺骨鹰嘴后方，以顶住患儿骨折远端，使患儿肘关节处于半伸直位。术者用右手适当用力牵拉患肢，屈曲至≥90°位，触摸骨折线平整、无台阶，即骨折复位满意[5]; ③ 内固定：复位满意后，先自患肢外髁穿入1.6～1.8 mm克氏针1枚，克氏针穿过外侧柱达近端内侧皮质。伸肘，通过切口观察骨折部位有无骨折远端的骨膜及软组织嵌入，如发现有则用血管钳夹出。屈肘，自内上髁穿入1.6～1.8 mm克氏针1枚。穿针时钻头转速控制在慢速，注意观察患儿小指是否抽动，防止损伤附近的尺神经[6]。如刺到尺神经，应立即停止并向前调整进针点位置; ④ 同时行神经、血管、肌肉探查修复，对术前损伤的神经血管进行探查，对断裂的肌肉进行吻合。松止血带，止血、缝合切口，克氏针皮外留约1.0 cm长并折弯针尾。术后复查X线片，术后3～4周有大量骨痂生长即可拔除克氏针，并指导患儿开始早期功能训练。

采用Flynn 儿童肘关节评分标准评分系统[7]进行疗效评定：优：肘关节屈伸正常，提携角减少0～5°, 关节活动度减少0～5°; 良：肘内翻及肘关节屈曲受限，提携角减少5～10°, 关节活动度减少5～10°; 中：肘内翻及肘关节屈伸受限，提携角减少10～15°, 关节活动度减少10～15°; 差：肘内翻及肘关节屈伸受限，提携角减少>15°, 关节活动度减少>15°。

2结果

30例经肘关节前路行肱骨髁上骨折切口复位内固定术治疗患儿中，术后随访12～24个月，平均(13.5±3.67)月；切口Ⅰ期愈合率和骨折愈合率均为100.00%，其中切口I期愈合时间(14.22±1.09) d, 骨折平均愈合时间(3.36±0.82)周。30例肱骨髁上骨折患儿中，根据Flynn儿童肘关节评分标准评定，术后3个月时优8例，良4例，中12例，差6例，优良率为40.00%; 术后1年时，优25例，良4例，中1例，优良率为96.67%。30例肘前路肱骨髁上骨折手术患儿中，未见切口感染、克氏针断裂、骨折延期愈合等并发症发生。术前合并桡神经损伤的3例患儿，术中行探查术，术后给予营养神经药物治疗，桡神经功能于术后2个月内恢复。术后发生1例尺神经损伤，内侧克氏针固定1周后拔出，尺神经功能于1个月内完全恢复。

3讨论

肱骨髁上骨折多见于6～7岁小儿，发生率较高，约占小儿时期肘部骨折的75%[8]。肱骨髁上骨折比较复杂，如果处理不当，可导致尺桡神经及血管损伤、肘内翻畸形及Wolkmann缺血挛缩等并发症，严重影响小儿患肢功能[9]。对于骨折断端移位无移位、对位对线理想的患儿，临床大多采用小夹板外固定术。对于移位明显、断端对位对线较差、手法复位困难者，尤其是Gartland Ⅲ型骨折，缺乏骨皮质的稳定作用，软组织损伤、嵌入，增加筋膜间隔综合征的危险性，大多数学者[10]主张手术治疗，以最大限度地维护小儿患肢功能。有研究[11]报道指出，内侧入路、外侧入路不能充分暴露骨折，遇到骨折合并神经、血管、肌肉损伤时，难以有效修复，且内外侧联合入路操作比较复杂。肘后入路虽然可彻底暴露骨折内外侧，但术中必须切开肱三头肌、打开关节囊，手术创伤大，术后可能影响肘关节的功能恢复[12]。

张福勇等[13]认为，经肘关节前路行小儿肱骨髁上骨折，可以清除前方血肿，清楚暴露骨折部位，直视下观察局部神经、血管、肌肉是否存在损伤及嵌插，可有效修复；术中克氏针易于穿过内外髁，并可及时检查骨折复位状态，操作相对简单，有利于恢复并保持肘关节的功能良好。Gartland Ⅲ型骨折破坏了肱骨髁上前方的骨膜，肌肉组织因严重损伤发生断裂，部分患儿甚至伤及深筋膜和皮肤[14]。经肘关节前路手术，切开皮肤、剪开深筋膜后，钝性分离肌肉后即可进入骨折部位，术中创伤小；Gartland Ⅲ型骨折后方骨膜两侧或一侧是完整的，复位后加强了屈曲肘关节的稳定性；后方骨膜完整容易确定内外髁及进针点，直视下更有利于术者操作，手术时间短，整个手术过程在15～20 min即可完成。切口只要拇指能够进入即可，因而切口长度较小，一般只有2.0～2.5 cm。本研究中，30例患儿切口愈合率和骨折愈合率均达到100.00%；术后1年时，肘关节功能优良率高达96.67%，证实该入路手术治疗的良好效果。崔彩清等[15]强调，小儿肱骨髁上骨折穿内侧克氏针时极易刺伤尺神经。因此，术中穿针时助手应仔细观察患儿小指，如未见小指抽动，则可放心穿针。穿针后注意活动肘关节，及时C臂定位观察，满意后再行下一步手术。本研究中，术后发生1例尺神经损伤，克氏针固定1周后拔出，尺神经功能于1个月内恢复。

参考文献

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收稿日期:2014-09-20

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-091-02DOI: 10.7619/jcmp.201505029