多发伤致创伤性休克100例的早期救治

多发伤致创伤性休克100例的早期救治

陈涛1, 陈敏2

(湖北省应城市人民医院, 1. 急诊科; 2. 胸外胃肠外科, 湖北 应城, 432400)

关键词:多发伤; 创伤性休克; 早期救治; 临床研究

多发性创伤导致患者发生创伤性休克是很常见的，最直接的原因是因为创伤伤口失血过多，导致患者发生低血容量性休克，此时止血是当务之急，急救时有效地止血可以给后续治疗赢得宝贵的时间[1]。再有患者发生多发性创伤时，其应激机制紧急启动，导致患者体内调节系统发生很大变化，血管收缩导致组织缺血缺氧，大量酸性物质产生可能致患者发生酸中毒等一系列的变化[2]。此外，在低血容量休克的基础上发生感染性休克，心功能储备不足的患者还会诱发心源性休克等[3]。休克的患者必会发生脑供血不足，这是十分危险的。本研究探讨多发伤致创伤性休克的临床救治策略，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

选取本院急诊收治的多发性创伤致创伤性休克的患者100例，其中男72例，女28例，年龄8～68岁，平均年龄(37.8±2.3)岁。创伤性休克诊断标准：收缩压<90 mmHg, 伴脉搏细弱、皮肤苍白、冷汗、尿少、呼吸急促等症状。其中轻、中度休克88例，重度休克12例。就诊时间最短15 min, 最长2 h。致伤原因：交通事故伤56例，坠落伤15例，锐器伤20例，其他9例；开放性损伤65例，闭合性损伤35例。损伤部位包括颅脑、胸部、腹部、多发性骨折。

1.2　救治方法

① 观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔大小、对光反射、肢体活动情况。评估患者的整体状态。确定初步的治疗方案。清理呼吸道，保证患者呼吸道通畅，对于有呼吸困难的患者，必要时给予持续吸氧，氧流量一般为4～6 L/min; ② 迅速全身检查，特别是胸部和腹部创伤，要迅速查体并结合血压、脉搏等生命体征的检查，确定是否有闭合性损伤，是否有持续的内出血，是否有致命性的血气胸发生，是否有致命性肝脾破裂发生等，一旦确定有严重的内脏损伤，立即输血，准备急诊手术。此外，对于可能有伤口污染易发生感染的地方，要迅速清理，有持续出血的伤口，要迅速止血，防止失血过多导致低血容量; ③ 迅速静脉输液，迅速打开静脉通路是急诊救治极为关键的一步，保证在短时间内将液体和血输入伤员体内是抗休克的有效措施。一般常规给予患者平衡盐溶液1 000 mL, 恢复患者血容量，刺激血管活性，推迟休克的发生。必要时给予输血; ④ 用升压药，纠正酸中毒：根据患者的休克程度和发展分期确定是否需要给予患者升压药、升压药种类及药量。血容量补足后血压仍不回升的患者，给予多巴胺40～80 mg加入静脉滴注提高血压。纠正酸中毒, 5%碳酸氢钠50～150 mL静脉滴注,注意检测血气分析; ⑤ 降低颅内压：给予患者适量脱水剂，如呋塞米等。防止患者在应激及严重缺氧的状态下发生脑水肿，甚至发生脑疝。在给予患者脱水剂的同时，监测患者的血压、脉搏、尿量、血气分析、凝血功能等指标。根据监测结果，调整治疗方案; ⑥ 胸腔闭式引流：对于发生胸部损伤导致气胸、血胸、血气胸的患者，胸腔闭式引流是十分必要且有效的救治措施，及时排出胸内的血肿、气体等，使肺及时复张，最大程度地减少肺功能的破坏，有效改善患者的呼吸功能，改善患者的缺氧状态; ⑦ 骨折固定：对于有骨折发生的患者，要做好妥善的骨折固定，但是注意不能急于将骨折端进行复位，以免发生骨折端对血管神经等的再次损伤。妥善的骨折固定可以有效止血，避免骨折端的二次损伤，减少患者疼痛，从而减少患者发生应激性休克的可能; ⑧ 抗感染及早期给予广谱抗生素治疗：多发创伤的患者由于伤处较多，患者创面往往较大，增加了患者发生感染的可能。此外，在多发创伤时，患者的防御能力大大下降，也增加了患者发生感染的概率。及时给予患者广谱抗生素预防感染的发生，以免感染加重患者的休克; ⑨ 镇痛：对于疼痛剧烈患者应及时止痛,可给予哌替啶50～100 mg肌注; ⑩ 改善心功能：对于并发心衰患者给予毛花苷C 0.2～0.4 mg加入25%葡萄糖注射液20 mL缓慢静注,增强心肌收缩力。

1.3　观察内容及休克分级标准

记录所有患者早期救治的治疗结果、并发症发生情况及生命体征监测情况。休克分级标准：① 轻度休克：失血量达总血量20%左右，神志清楚，口渴，皮肤苍白，出现体位性低血压，收缩压可正常或稍高，但脉压变小，脉搏快而有力; ② 中度休克：失血量达总血量30%左右，神志淡漠或烦躁不安，口渴明显，皮肤苍白，皮肤温度降低，体表静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长; ③ 重度休克：失血量达总血量40%以上，反应迟钝，甚至昏迷。皮肤呈青灰色，出现瘀血，皮肤冰冷，呼吸急促，心音低钝。

2结果

100例患者中，发生轻、中度休克的患者共88例，经过早期救治后，痊愈68例，好转20例；重度休克的患者12例，经过救治后, 5例患者好转, 1例痊愈, 6例患者发生严重并发症而死亡。死亡的6例患者全部发生了严重的并发症，其中1例患者发生肝破裂，导致出血过多而死；共有8例患者发生了多脏器功能不全综合征(MODS), 死亡3例; 2例患者在救治时发生了脑疝致昏迷不醒而死亡。死亡患者在救治过程中生命体征改善甚微。

3讨论

多发性创伤致创伤性休克的患者往往病情较重，休克患者不仅具备多发伤的外在表现,而且还具备血压下降严重、表情淡漠或烦躁、脉搏细弱、皮肤湿冷、尿量减少、昏迷等休克表现[4]。在救治时，患者休克往往已经进入中期，患者代谢功能紊乱，毒素释放，缺血、缺氧较重，救治难度较大[5-6]。患者发生创伤的原因复杂多样，在对症紧急救治的同时，还要注意检查患者是否有严重的闭合性损伤，如果发现患者发生胸腹部脏器损伤，要及时确定手术治疗[7]。

临床救治原则为针对病因治疗,积极抗休克,纠正酸碱平衡,止痛及抗感染治疗[8-9]。本研究中，作者选取了100例多发性创伤致创伤性休克的患者，按照本院的救治原则和策略对他们进行早期救治。结果显示，发生轻、中度休克的患者全部痊愈或好转，12例重度休克的患者中，6例好转或痊愈，6例发生严重并发症而死亡。说明患者的病情转归与休克发展程度密切相关[10]。休克早期的及时发现和及时救治是十分重要的[11]。本研究中死亡的6例患者全部发生了肝破裂、多脏器功能不全综合征和脑疝等严重的并发症，因此对这些并发症的监测和早期发现又显得十分重要[12]。本院的救治措施中，既有对症治疗，也重视对患者生命指标的监测和对潜在危险的预测，有效地救治了大部分创伤性休克的患者。

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收稿日期:2014-12-05

中图分类号:R 364.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-131-02DOI: 10.7619/jcmp.201505047