有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折的疗效观察



有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折的疗效观察

倪春林, 李千千, 施建东, 王志荣, 肖龙

(江苏省张家港市中医医院, 江苏 张家港, 215600)

关键词:有限内固定; 外固定支架; Pilon骨折; 治疗

Pilon骨折是指波及胫距关节面的胫骨远端关节内骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织挫伤，在胫骨和踝关节骨折中占4%～10%[1]。现将本院收治的28例采用有限内固定结合外固定支架治疗的Pilon骨折患者的疗效报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2011年7月—2013年5月本院收治的Pilon骨折患者28例，男24例，女4例，年龄18～55岁，平均29.3岁。致伤原因：高处坠落伤20例，交通伤7例，重物砸伤1例；其中闭合性骨折24例，开放型骨折4例；骨折按Ruedi-Allgower分型[2]，其中Ⅱ型21例，Ⅲ型7例。所有骨折均合并腓骨下段骨折。

1.2　手术方法

患者取仰卧位，硬膜外麻醉起效后常规刷洗、消毒铺巾、上止血带。对于开放性骨折均先行清创术，大量冲洗，彻底清除污染物，清创术后一般条件允许另取新切口进入。闭合骨折患者选择胫骨前外侧切入，以骨折端为中心，切口长度一般为4～5 cm，清理血肿及嵌入骨折端的软组织，充分暴露骨折处，将粉碎的远端骨折端直视下复位，行克氏针临时固定，将远近端骨折直视下复位，透视满意后自内踝尖、外踝前方向胫骨侧置入直径2.5 mm克氏针3枚，自腓骨尖向腓骨近端置入直径2.5 mm克氏针1枚，直视及透视见骨折复位满意，遂在胫骨近端及跟骨、距骨分别置入外固定针，按常规组装外固定架重新连接干骺端和骨干，直视及透视见骨折复位满意[3]。

1.3　评估标准

术后按照Mazur踝关节评价分级系统[4]进行评估：优为>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动正常；良为87～92 分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可为65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差为<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

2结果

病例随访10～24个月，平均17.8个月。优17例，良7例，可3例，差1例，优良率为85.7%，出现术后切口感染患者1例，所有患者未出现骨不连，骨折全部愈合。

3讨论

Pilon骨折按Ruedi-Allgowe分型可分为：Ⅰ型：仅累及关节面的骨折，骨折线有分离但无移位；Ⅱ型：仅累及关节面的骨折，骨折线分离且有移位，轻度粉碎；Ⅲ型：骨折累及干骺端端和关节面，且为粉碎性骨折。本次病例中涉及Ⅱ、Ⅲ型骨折，均存在软组织损伤，其中特别是Ⅲ型Pilon骨折，为高能量损伤，可能导致的局部皮肤坏死、伤口感染以及骨髓炎等并发症的可能性明显增加[5]。因为骨折软组织严重损伤，局部血液循环被破坏，容易出现感染等并发症，急诊手术可能会增加感染的发生率，且有研究[6-7]表明急诊手术不能提高疗效，所以除非是开放性骨折可采取清创后急诊手术，其余可予跟骨牵引、脱水消肿等治疗[8]，待肿胀消退及皮肤组织好转之后行手术治疗。

一般手术后常规嘱患者卧床抬高患肢，行脱水消肿及预防感染治疗，2周左右放松外固定架，并对患者术后恢复运动进行指导，嘱其进行足趾、踝关节的背伸、跖屈锻炼，坚持对患肢肌肉锻炼的保持。手术后6～8周，相关检查示骨折愈合良好可行踝关节部分负重锻炼；术后12～14周待骨折愈合后可拆除外固定支架[9]。整个治疗过程中可予中药口服及外用辅助治疗。中药治疗遵守三期辨证：①骨折早期气血瘀滞，经络受阻，不痛则通，遂以行气活血，化瘀止痛为主，方选复元活血汤加减; ②骨折中期：此时肿胀疼痛尚存，骨折渐愈但未完全连接，需继续行气活血，同时接骨续筋为主，方可用桃红四物汤加减; ③骨折后期：此时骨痂形成，骨折初步愈合，宜养气血，强筋骨，补肝肾为主，方选六味地黄汤加减等，同时也应适当补益脾胃。传统中药制剂对于多数患者的恢复有明显的辅助效果，特别是年龄偏大的患者。

维持骨折端机械稳定性，保护骨折局部软组织血运，保留骨、骨膜组织，是目前较为合理的骨折治疗方法，即为生物学固定的要求[10]，符合“BO”原则。本次研究的病例均采取小切口切开，以有限内固定结合外固定支架同时固定骨折，最大程度地保护软组织及骨膜，保证骨折部位血供，同时利用微创操作减少手术区损伤，从而使局部充血减少，肿胀减轻，利于骨折愈合。总的来说，有限内固定结合外固定支架手术操作方式简单，同时安全系数高，其对骨与软组织的创伤小，骨折区域血液循环的破坏较小，利于创面与骨折端的愈合[11-12]。外固定架固定后可对骨折区肌键韧带及软组织起到一定的牵拉作用，从而促使骨块回复原位，同时关节间隙在韧带组织牵拉后得到有效维持，减少关节黏连发生，利于后期关节功能的恢复。

参考文献

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收稿日期:2015-07-20

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-105-02

DOI:10.7619/jcmp.201524039