后外侧联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的效果



后外侧联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的效果

程峰, 陆爱清, 施海伟, 殷震宇

(南京中医药大学附属张家港市中医医院, 江苏 张家港, 215600)

关键词:肘关节“恐怖三联征”; 联合入路; 修复顺序; 尺骨冠突骨折; 桡骨小头骨折; 微型螺钉及钢板

肘关节“恐怖三联征”是指肘关节的脱位合并有尺骨冠状突及桡骨小头的骨折，最早由Hotchkiss[1]于1996年提出，是一种相当严重的肘关节高能量损伤，治疗不当极易出现肘关节不稳定、功能受限或丧失、创伤性关节炎等并发症[2]。目前治疗以手术内固定为主[3]。南京中医药大学附属张家港中医医院骨伤科自2010年9月—2014年10月对9例肘关节“恐怖三联征”患者均采用手术内固定治疗，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组患者9例，男6例，女3例，年龄23～62岁，平均39岁。致伤原因：车祸伤5例，高处坠落伤4例。所有患者均在伤后10 d左右退肿后予以手术。

1.2　影像学检查及骨折分类

术前手法复位后摄肘关节正侧位X线及CT检查，同时注意应排除有无同侧肢体的其他部位损伤，根据X线及CT检查结果明确诊断为肘关节“恐怖三联征”，其中右侧7例，左侧2例，合并内侧副韧带损伤3例，合并外侧副韧带4例。对桡骨小头骨折根据Schatzker法分类[4]：Ⅰ型为桡骨小头劈裂，本组3例；Ⅱ型为桡骨小头压缩塌陷，本组5例；Ⅲ型为桡骨小头完全粉碎性骨折，本组1例。尺骨冠状突骨折根据Regan-Morrey法分型[5]：Ⅰ型为冠状突顶部撕脱骨折，本组3例；Ⅱ型为撕脱骨折块所带关节面少于冠状突关节面1/2，本组5例；Ⅲ型为撕脱骨折块所带关节面等于或大于冠状突关节面1/2，本组1例。

1.3　手术步骤

患肢臂丛麻醉满意后，取平卧位，患肢外展，常规消毒铺巾，上肢抬高后，上臂上段止血带充气: ① 先取后外侧入路(Kocher入路)：沿肱骨外上髁向下和向内止于尺骨后侧缘，长约6 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，从肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入，显露外侧副韧带，切开环状韧带和关节囊。根据桡骨小头骨折情况行直视下复位，用克氏针临时固定，最后用一块微型钢板或微型空心螺钉固定，固定牢固后，旋转前臂了解桡骨小头的轨迹，确定无阻挡，透视明确内固定位置合适；如合并外侧副韧带断裂者予带线锚钉缝合固定，评估肘关节活动及稳定情况，本组4例修复外侧结构后关节已稳定; ② 再取前内侧切口(Over-the-top入路)，切口由肱骨内上髁起延伸到尺骨近端掌侧，长6～8 cm。由尺侧腕屈肌和旋前圆肌间隙进入而不需要暴露尺神经。分离尺侧腕屈肌和旋前圆肌止点，沿两肌间隙进入后显露肘关节囊，于冠状突尺侧缘切开关节囊后显露冠状突骨折块，生理盐水冲洗关节腔，清除血肿及游离碎骨块，直视下将尺骨冠状突骨折复位。术中再次评估关节稳定性，本组11例经过上述处理后关节均获得稳定, C臂透视确定位置，充分冲洗关节腔，伤口内放置引流管，逐层常规关闭切口。

1.4　术后处理及随访

术后予石膏托将肘关节固定在屈曲90°、前臂中立位，固定2周，2周后即在支具保护下开始行肘关节的功能锻炼，术后1个月内口服消炎痛, 25 mg，3次/d，预防骨化性肌炎。

2结果

9例患者的手术切口及骨折均一期愈合，未出现感染、血管神经损伤等并发症发生。本组患者术后均获得随访，随访时间5～16个月。术后及末次随访拍肘关节正、侧位X线片并进行肘关节功能检查。末次随访平均肘关节活动度为114°(70～140°)，平均前臂旋转活动度127°(30～170°)。参照Mayo关节功能评分[6]评定肘关节功能：疼痛(45分)，屈伸度(20分)，关节稳定性(10分)，日常活动功能(25分)。评分标准：优≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。结果为优3例，良4例，可2例。

3讨论

Jeong等[7]发现几乎所有肘关节脱位患者均伴有不同程度的内侧副韧带MCL和外侧副韧带(LCL)撕裂伤。轴向高能量的压缩剪切暴力先使桡骨小头撞击肱骨小头发生桡骨小头的骨折，暴力继续传导造成冠状突的骨折，再引起肘关节的后脱位和肌腱，韧带的损伤。冠状突是肘关节重要的稳定结构，具有维持肘关节轴向稳定、后内侧、后外侧旋转稳定及防止肘内翻的重要作用。当肘关节屈曲超过30°时冠状突会提供轴向阻力防止肘关节后脱位或半脱位；前内侧面具有防止肘内翻的支持作用[8]。在对抗外翻力时，桡骨小头大约能提供30%的稳定性，而在MCL损伤的患者中，该数值可能更高，而在前臂旋后时，外侧尺骨副韧带(LUCL)能有效地限制其过分内翻。LUCL受损时，由于后侧方旋转的能力受限，桡骨头则会脱出。由于肘部损伤的高能量损伤特性，临床上还应该注意有无同侧肢体的其他部位损伤，如腕部骨折(尺桡骨远端、舟状骨骨折等)[9]。

肘关节“恐怖三联征”伤后局部肿胀畸形明显，肘窝部饱满，前臂外观短缩，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷，短时间内就会有水疱出现。如急于手术，可造成皮瓣的坏死感染等严重的并发症。作者建议，首先检查有无血管神经损伤(本组病例均无损伤表现)，然后急诊在臂丛麻醉下行手术复位，并在屈肘30°位判断关节稳定性，后屈肘位石膏托固定，给予抬高患肢、局部冰敷等退肿处理，待肿胀明显消退、皮肤出现褶皱后方可手术，平均10 d左右。本组病例均按照上述原则掌握手术时机，均未出现术中切口无法缝合及术后皮瓣坏死等情况。

肘关节外翻时，如有完整的桡骨小头或合适假体存在，MCL修复更容易[10]。所以桡骨小头骨折应尽量恢复其完整性，若骨折块较大可采用2.7 mm小螺钉埋头关节面下固定。如果同时伴有桡骨颈骨折，则可选用微型“T”形钢板或支撑钢板进行固定。若桡骨小头骨折为严重粉碎性骨折，关节面破损严重等不具备实现解剖复位的条件，可考虑行桡骨小头置换术。本组患者中8例桡骨头均行螺钉或钢板固定，仅1例行桡骨小头置换，手术中应注意将钢板放置在桡骨小头旋转活动的“安全区” 。此区位于桡骨头前外1/3处，可通过术中被动旋转前臂来观察确定，以防止内固定物影响前臂的旋转。对冠状突骨折的处理现在一致的观点还是不应考虑骨折块的大小都需要固定。尺骨冠状突由尖部到其基底部依次附着有3个结构：肘关节前关节囊、肱肌和MCL前束。无论冠状突骨折位置在哪里，在此3种结构的作用下冠状突骨折块均有移位不稳倾向。对于尺骨冠状突I型骨折，于尺骨冠状突远端骨折面处拧入带线骨铆钉，将骨折块复位后，缝线于骨块所附腱性组织上缝合一针后打结固定骨块，并用铆钉上带线加固修补前方关节囊。若骨折块太小，则可以在冠状突基底进行钻孔，用不可吸收缝线将小骨折块以“套索”方式缝合固定于冠状基底上。对于尺骨冠状突Ⅱ型及Ⅲ型骨折，用空心半螺纹螺钉及钢板固定，冠突大多数为应力性骨折，主张用支撑钢板固定。

参考文献

[1]Rock-wood C A, Green D P, Bucholz R W, et al. Rockwood and Green′s fractures in adults[M]. 4thed.Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996: 929.

[2]李庭, 王满宜, 蒋协远.“肘关节可怕三联征”的诊断与治疗[J].中华骨科杂志, 2009, 9(5): 399.

[3]张培训, 薛峰.肘关节“恐怖三联征”临床多中心回顾性分析[J].中国骨与关节外科, 2010, 2(4): 275.

[4]Nikolaos T, Roidis MD PHD DSC, Stamatios A, et al.Current concepts and controversies in the management of radial head fractures[J].Orthopedics, 2006, 29: 904.

[5]王艳华, 张殿英.肘关节功能评估的现状[J].中华创伤骨科杂志, 2008, 10(10): 987.

[6]Ring D, Jupiter J B, Zilberfarb J. Posterior dislocation ofthe elbow with fractures of the radial head and coronoid[J]. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84(4): 547.

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[8]Terker M, Derincek A, Enar M, et al. Coronoid fractures and e1bow instability, general review and clinical presentation[J].Eur JOrthop Surg Traumatol, 2010, 20: 353.

[9]Rodriguez-Martin J, Pretell-Mazzini J, Andres-Esteban EM, et al.Outcomes after terrible triads of the elbow treated with the currrnt surgical protocols: A review[J]. Int O RTHOP, 2011, 35: 851.

[10]孙辉, 仲飙, 罗从风. 肘关节“恐怖三联征”诊断及治疗[J].国际骨科学杂志, 2008, 29(4): 223.

收稿日期:2015-05-28

中图分类号:R 684

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-099-02

DOI:10.7619/jcmp.201524036