对肘关节后脱位、肘关节后外侧旋转损伤及肘关节恐怖三联征内在联系的思考

公茂琪 蒋协远

单纯肘关节后脱位是否由后外侧旋转损伤引起；为什么肘关节后外侧旋转损伤可引起不同类型的骨折脱位；由后内侧旋转损伤引起的肘关节后脱位、冠状突骨折及桡骨头骨折是否也可称为“肘关节恐怖三联征”？上述一系列问题是近些年创伤骨科医生在肘关节损伤讨论中最疑惑的问题。虽然近几十年来肘关节创伤无论在其损伤机制、治疗方法、内固定材料及治疗效果各方面均取得了很大的进步，但上述各方面的争论依然存在，难以取得一致的观点。总结近些年来关于上述问题的重要文献，结合分析及多年的临床实践，拟与骨科同仁一起探讨相关的问题，阐述观点，共同受益，以在临床工作中取得更好的治疗效果，使更多的患者受益。

肘关节脱位是一个传统的诊断，早在1811年就有了分类[1]，远远早于X线的出现。随着X线片的出现，诊断肘关节脱位变得很简单；根据脱位的不同形态分为后脱位、前脱位、外侧脱位、内侧脱位及分离性脱位；又将后脱位分为后外侧脱位及后内侧脱位[2-3]。后外侧脱位是最常见的，约占肘关节脱位的75%。对肘关节后脱位损伤机制的研究相对较晚，即使到了1996年第4版的《 Rockwood and Green's Fractures in Adults》，仍认为其详细的损伤机制不清楚，可能存在很多种损伤方式[4]。但许多作者根据脱位形态推测，肘关节后脱位是摔倒时肘关节处于过伸，至少是伸直位，残余的力量自前方施加在前臂对肘关节形成杠杆的力量，使肱骨滑车自尺骨鹰嘴滑车切迹脱出，进一步损伤前关节囊和侧副韧带结构所致[5]。肘关节在受到过伸损伤的同时，受到不同程度的外翻力。很多医生在手术探查不能闭合复位的肘关节后脱位时，发现几乎所有病例的内侧副韧带均撕裂，甚至屈肌腱起点也被撕裂[5-6]，进一步证明了肘关节脱位时受到外翻的力。在患儿中，单纯肘关节后脱位罕见，常合并肱骨内上髁骨折也是肘关节受到外翻力的证明。

目前广泛接受的肘关节后脱位是肘关节受到外翻后外侧旋转损伤所致的观点主要来源于Ring 1998年《Current Concepts Review:Fracture-Dislocation of the Elbow》及2006年第6版的《 Rockwood and Green's Fractures in Adults》的"Fractures and Dislocations of the Elbow"一章；其主要观点是肘关节受到外翻后外侧旋转的力，根据受到的力的强度，肘关节屈曲角度，旋转的速度等的不同，可造成肘关节单纯后脱位，桡骨头骨折合并肘关节后脱位(Ⅳ型桡骨头骨折)及肘关节恐怖三联征等不同损伤。在这种外翻后外侧旋转损伤的作用下，首先发生外侧尺骨副韧带(LUCL)的损伤，主要是韧带自肱骨外上髁撕裂，发生率超过75%；进一步发生前后关节囊的损伤，最后损伤的是内侧副韧带前束。在一些脱位不严重的病例中，内侧副韧带前束可以是完整的[7-8]。

关于肘关节后外侧旋转损伤的推广来源于1992年O'Driscoll等[9]提出的肘关节后外侧旋转损伤的理论，并把这一损伤机制推广。1996年Hotchkiss 提出的概念“肘关节恐怖三联征”[10]。Ring[8]明显扩大了O'Driscoll理论的内涵，超出了原作者的本意。而Hotchkiss[10]提出肘关节“恐怖三联征”时，并没有提及其损伤机制，只是在讨论肘关节后脱位的章节提及；而在该章节他认为肘关节后脱位机制不清，但倾向于认可外翻过伸损伤。

在临床上，肘关节后脱位较常见，大多数是后外侧脱位；但后内侧脱位也不罕见。这两者损伤机制应该有区别，用单一的后外侧旋转损伤机制很难解释。目前已有不少的作者对此提出质疑，认为单纯肘脱位首先发生内侧韧带的损伤，进一步在旋转作用下发生脱位，并进行了力学试验证实[11-12]。尽管对单纯肘关节后脱位的损伤机制仍有争议，但对其治疗意见较为统一。首先选择闭合复位，能够复位者非手术治疗。

急性肘关节脱位获得同心圆复位后，侧副韧带常能很好愈合且功能恢复良好。在肘关节能够活动下获得愈合的侧副韧带，也常具有合适的张力。

肘关节骨折脱位或不稳定肘关节脱位，重建外侧副韧带附着点(结合修复骨折)对于复位的肘关节已经足够。通常不需要处理内侧副韧带[13-14]。

对于术后肘关节的稳定性而言，外侧副韧带的完整性比内侧副韧带更重要。因为日常生活中肘关节常受到内翻应力，而很少受到外翻应力。所以，手术治疗肘关节骨折脱位时，必须修复外侧副韧带。可以使用缝合锚进行修复，但钻孔修复是更有效的方法[13]。肘关节骨折脱位时一般不必修复内侧副韧带。只有在修复骨折和外侧副韧带后肘关节仍不稳定时，才考虑修复内侧副韧带[13]。通过内侧副韧带和旋前屈肌群的修复可增加肘关节的稳定性。

O'Driscoll等[15]在1991年第一次提出了肘关节后外侧旋转不稳定的概念。他通过手术治疗了5例慢性不稳定的病例，根据临床检查(轴移试验)与手术中所见提出这种损伤的病理基础是LUCL松弛所致，出现晚期在特殊活动或体位下桡骨头半脱位，经过紧缩或重建LUCL，得到良好的结果。这种损伤与复发性桡骨头脱位不同，环状韧带是正常的。与复发性肘脱位也不同，肱尺关节是稳定的。但这一概念并没有得到广泛的认可，目前大家认为这种不稳定只是肘关节后外侧旋转损伤的一个阶段没有得到很好的治疗所致。

O'Driscoll[9]《Elbow subluxation and dislocation: A spectrum of instability》的文章系统描述了肘关节后外侧旋转损伤的发生过程，稳定结构的损伤次序以及肘关节脱位的阶梯概念，是目前讨论肘关节后外侧旋转损伤的起源，得到了大家的广泛认可。但需要说明的是，该作者是通过尸体试验，依次切断各稳定结构引出了肘关节不稳定及脱位的各个阶段，其试验终点是肘关节后外侧脱位。通过详细的解剖及试验，结论为：(1)切断不同的稳定结构引出肘关节不稳定的各个阶段；(2)通过外翻、后外侧旋转引出肘关节后脱位或后外侧脱位；(3)损伤由外向内，内侧副韧带前束(AMCL)可以完整，如果损伤是最后损伤的结构；(4)该损伤机制符合肘关节后脱位的临床检查、影像及病理；(5)但是，不能肯定临床上的肘关节后脱位病例是该损伤机制发生的；(6)以前认可的肘关节过伸损伤机制也许在一些情况下是正确的，但没有试验数据证实。通过作者的结论可以知道：(1)是尸体试验；(2)试验终点仅仅是后外侧脱位；(3)不能肯定是现实中的真正损伤机制，更不能肯定是唯一机制。但Ring[8]正是根据O'Driscoll的这一试验结果对肘关节后外侧旋转损伤进行了总结，肯定了肘关节后脱位，包括Ⅳ型桡骨头骨折和恐怖三联征均为后外侧旋转损伤所致。

前面已经叙述，已有作者质疑所有单纯肘关节后脱位都是后外侧旋转损伤所致[11-12]。在临床上也能见到更少见的后内侧旋转损伤引起的没有骨折的肘关节后脱位。

1996年Hotchkiss[4]提出了肘关节“恐怖三联征”的概念，但没有讨论其损伤机制，仅是影像学上的概念。目前大家普遍认可的肘关节“恐怖三联征”是肘关节后外侧旋转损伤的典型代表损伤是通过Ring[8]对肘关节复杂骨折脱位进行分类而得到推广的。相较于单纯肘关节后脱位，肘关节“恐怖三联征”的影像学特征更好解释外翻后外侧旋转损伤。

目前大家比较疑惑的是普遍认可的“恐怖三联征”的尺骨冠状突骨折主要是尖部骨折。如果是由于明显的后内侧旋转损伤发生的肘关节后脱位、桡骨头骨折、尺骨冠状突前内侧面骨折是否能诊断肘关节“恐怖三联征”的情况，多数医生认为由于治疗最核心的内容不同，不应该诊断。但2003年O'Driscoll等[16]提出了内翻后内侧旋转损伤的概念后，Doornberg等[17]在2006年总结了尺骨冠状突前内侧面骨折(内翻后内侧旋转损伤)的分型，分为6型；第6型即是这种损伤，称之为“内翻后内侧旋转损伤引起的肘关节恐怖三联征”。因为提出“恐怖三联征”原始概念并没有讨论其损伤机制，仅是通过影像学定义的，这样命名未尝不可。但在临床治疗上要清楚，这种损伤的治疗核心与常见的类型明显不同。常见的类型如果冠状突尖部骨折块很小，对肘关节稳定性影响不大，术中有时不需要处理；但对前内侧面骨折的类型，治疗的核心是很好的复位冠状突骨折块并获得稳定的固定以防止晚期创伤性关节炎的发生。