新型冠状病毒肺炎流行期间骨科患者放射学检查分级管理及院内感染预防与控制

刘悦 单娇 杨琳 陈辉

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，是一种急性呼吸道传染疾病。截至2020年3月1日，全国累计报告确诊病例80 174例。COVID-19是以肺部炎性病变为主要临床表现的疾病，目前已被证实的传播途径是飞沫传播和接触传播[1]。在最新一项对30个省、市、自治区552所医院1 099名确诊COVID-19患者的研究中，43.8%患者入院时发热，67.8%患者有咳嗽症状，72.3%患者与武汉市居民有接触史[2]。对患者流行病学史和临床症状进行综合评估有利于COVID-19疑似患者的筛查。骨科患者就诊常常具有急性、即时性的特点，部分患者无法等到隔离期满后再进行放射学检查。而COVID-19存在无症状感染、潜伏期具有传染性的特点。放射科在承担发热门诊患者COVID-19筛查工作的同时，还需要检查大量骨科疾病伴有发热或流行病学史的待排查患者。因此，做好疑似患者筛查和普通骨科患者分级管理以及放射科医务人员的防护，防止医院感染的发生便显得尤为重要。现将北京积水潭医院在COVID-19疫情下对放射科开展的一系列有针对性的防控措施总结如下。

一、人员管理

1.成立 COVID-19疫情防控工作领导小组：成立COVID-19疫情防控工作领导小组，在领导小组的领导下开展工作。放射科以科室主任为负责人，结合防控实际情况，强化应急预警，做好预案启动和应急处置工作准备；参与对COVID-19疑似病例的会诊及确诊病例的救治；对科室医务人员进行COVID-19诊疗及防控知识培训，指导医务人员做好消毒、隔离及个人防护工作。

2．完善人员培训工作：放射科与院感处、医务部、护理部和总务处等多部门沟通后，制定了详细的人员培训计划。接受培训人员包括科室医务人员以及本区域保洁人员、安保人员、后勤人员和配送人员等。培训内容包括但不限于诊疗方案、影像诊断标准、分级防护措施、个人防护用品穿脱流程等[3]。培训后尽快进行考核和演练，确保每一位工作人员熟练掌握相关知识和技能。在相关指导文件更新后及时进行补充培训。

二、骨科患者影像学检查流程和患者分级管理

1.对接受放射学检查的骨科患者进行分级管理：接诊医生根据患者的流行病学史和相关临床表现将患者分为3级：(1)普通患者：无流行病学史且无发热、上呼吸道症状等临床表现的患者。(2)待排查患者：有流行病学史或相关症状，不能排除COVID-19，需行CT检查的患者。(3)COVID-19疑似或确诊患者：接诊医生依照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》判定为COVID-19疑似或确诊的患者[1]。使各级患者进入相应的就诊流程。见图1。

2.对诊疗场所进行规划：在医务人员频繁操作的医疗活动场所和出入口，如办公室、操作台、扫描间、换衣区等配备手消毒剂，在有条件的场所可设置流动水洗手池、非手触式水龙头和干手纸巾等卫生设施与材料；配备相应的符合国家标准、不同型号的防护用品，医疗废物垃圾桶、黄色垃圾袋等，还应设置穿衣镜和靠椅。制定更衣区的消毒制度与流程，明确岗位职责。

设置待排查患者专用机房。将放射科分为污染区(检查发热患者使用的机房和候诊区)，潜在污染区(设备控制室、防护人员脱防护服区域)、清洁区(放射科其他区域)。在发热患者专用CT检查室，规划专门的防护更衣区并做明显标识。在防护更衣区的出入口张贴防护服的穿、脱流程[4]。

放射科与院感处和器械科共同对科室区域的空调系统进行评估。当接诊待排查患者或COVID-19疑似、确诊患者时，应在院感处和器械科的指导下，对空调回风口等进行处理。患者离开后对空调通风系统进行消毒和清洗，经卫生学评价合格后方可重新启用[5]。由于扫描间环境通常较为密闭，空气流通差，可配备空气消毒机辅助空气净化。

3．对患者接受检查途经线路进行规划：部分设施老旧医院和基层医院的建筑布局和设施不够完善，尤其是以骨科为专业特色的医院，格局往往不能适应传染病防控的需要。主要体现在房间较小、分区不明确、人员密集以及没有专用通道等。建设医院时无法充分考虑到发热门诊与CT检查室之间的联系，常规发热门诊仅设X线检查室，使得COVID-19疫情期间发热患者接受CT检查需要往返于发热门诊和放射科，增加了医务人员和其他患者的感染风险。对不同危险等级患者前往放射科的路线进行合理规划，可在一定程度上降低院感发生的风险。

普通患者可按正常流程前往放射科进行预约，在相应区域等候就诊。提醒患者戴好口罩，并保持1 m以上间距，避免聚集候诊。如有待排查患者需要CT检查，发热门诊或相应科室以电话通知放射科和保卫处，待保卫处和CT室工作人员做好相应准备。CT室工作人员或指定引领人员携带消毒湿巾至隔离区接患者，引领患者(佩戴医用外科口罩)行经指定路线至隔离CT检查室接受检查，注意与患者保持1 m以上距离，沿途随时擦拭患者接触过的物体表面。引领患者人员如遇特殊情况无法与患者保持1 m以上距离，则戴医用防护口罩。保卫处工作人员沿途维持秩序，以确保患者周围2 m范围内无其他患者(保卫处人员佩戴医用外科口罩并与患者保持2 m以上间距)。如患者行动不便需要乘坐电梯，则需提前通知电梯操作人员，电梯操作人员佩戴医用外科口罩、护目镜(防溅屏)、隔离衣、帽子、手套。用后电梯开门通风30 min，同时以消毒液擦拭物体表面消毒。患者CT检查结束后，经原路返回发热门诊或相应科室。COVID-19防控期间放射科接诊待排查患者防护流程见图2。COVID-19疑似或确诊患者应尽快转至定点医院就诊，如必须行CT检查，按待排查患者流程进行，同时所有相关人员升级防护(将医用外科口罩升级为医用防护口罩，将隔离衣升级为防护服)。

对发热的骨科患者常需要进行原发疾病的影像学检查，包括X线和CT检查。 COVID-19疫情期间，为避免发热患者涉及更多检查室，建议接诊医生综合考虑后尽量对患者原发疾病与肺部同时行CT检查。

三、医务人员分级防护

1.标准预防理念：根据国家卫生健康委办公厅2020年2月21日下发的《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南》，接诊时所有患者、医务人员及辅助人员采取标准预防。医务人员必须知晓所有患者体内物质均可能具有传染性，需要进行相应的隔离和防护。医务人员无论身在何地，进行何种诊疗操作，只要接触患者，均存在感染源暴露风险，均应采取相应的防护措施。医务人员一旦可疑接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应立即洗手或进行手消毒。严格按照规范流程穿脱个人防护用品，禁止穿戴个人防护装备离开污染区。多采取电话联络，尽可能减少人员走动。

图2 COVID-19防控期间放射科接诊待排查患者防护流程

2.不同区域工作人员的防护措施：(1)在低风险区域(会议室、办公室等)，工作人员采取标准预防，洗手和进行手消毒，诊疗工作中所有医务人员佩戴医用口罩、穿工作服。(2)在中风险区域(分诊处、设备控制区等)，工作人员穿戴一次性工作帽、一次性医用口罩(可根据患者分级选戴医用防护口罩)、工作服、隔离衣(预检分诊人员必要时穿一次性隔离衣)，可能与患者近距离接触时可加戴护目镜或防溅屏，必要时戴一次性乳胶手套，严格执行手卫生操作。(3)在高风险区域(隔离检查室等)，工作人员根据暴露风险加强防护措施。穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜、防护面屏、隔离服、一次性乳胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生操作。

很多骨科患者处于行动不便状态，工作人员需要近距离接触患者辅助完成转运、上下机、摆体位等操作，存在接触传播及飞沫传播的风险。工作人员可在评估暴露风险后适当提升防护等级，如戴医用防护口罩、护目镜或防溅屏等。

四、环境清洁消毒

1.基本消毒原则：COVID-19流行期间，遵循“一患一清洁”消毒原则，在日常清洁消毒基础上视患者数量及污染暴露情况增加消毒频次。根据污染程度选择消毒剂浓度，如遇血液、体液、排泄物等污染时，提高消毒剂浓度。

2.设备消毒：对设备金属表面和油漆表面可用柔和去污剂擦拭，再用干毛巾擦干。切勿使用有腐蚀作用的清洗剂、溶剂、去污剂和抛光剂；对镀铬部件只可用干毛巾擦拭，不可使用有磨蚀作用的抛光剂。对设备表面液滴务必及时除去以防流淌入设备缝隙。对每位患者进行检查后，使用75%乙醇溶液对设备进行擦拭消毒，如有污物或肉眼可见污渍，先使用一次性吸水材料完全清除污渍，再行消毒。对喷雾消毒装置应谨慎使用，因为喷雾可能渗入设备，导致电气短路、金属腐蚀或其他损坏。如需使用喷雾消毒装置，必须先使设备关机，待设备冷却后用塑料薄膜将设备完全覆盖，再行喷雾消毒[6]。

3.机房消毒：对机房地面使用浓度为1 000 mg/L的含氯消毒液进行擦拭消毒，存在肉眼可见污染物时，先使用一次性吸水材料完全清除污渍，再行消毒。对候诊区地面和走廊(包括栏杆、门把手、窗户、墙面开关等)采用浓度为500 mg/L 含氯消毒剂进行消毒，对肉眼可见污染物处理方法同机房内。物体表面和地面清洁消毒建议见表1[7]。

表1 COVID-19防控期间放射科物体表面和地面清洁消毒建议

备注：●必须执行；○根据情况选择执行

4.空气消毒：应根据区域划分采取相应措施对空气进行消毒[8]。在高风险区域，有人时采用通风和空气消毒机，保持室内空气流通。通风频次≥2次/d，每次通风时间≥1 h，同时可采用空气消毒机持续消毒；无人时除通风外还应采取紫外线照射，每次连续照射时间≥1 h；也可采用化学消毒方法，以3%过氧化氢(或浓度为500 mg/L二氧化氯)溶液喷雾，用量为20～30 ml/m3，关闭门窗1 h后再开门窗通风。在中风险区域，以通风和紫外线照射(无人时)为主，自然通风频次≥2次/d，每次通风时间≥30 min，紫外线照射消毒每次持续时间≥30 min；遇特殊污染情况使用3%过氧化氢或浓度为500 mg/L二氧化氯溶液喷雾消毒。在低风险区域，以通风为主，通风频次≥2次/d，每次通风时间≥30 min。

五、医疗废物处理

1.对防护用品进行消毒：对可重复使用的防护用品(防水围裙、胶靴、橡胶手套、护目镜等)使用浓度为1 000 mg/L含氯消毒剂进行喷洒或浸泡消毒。浸泡时，消毒液盛装容器加盖，作用时间>30 min，如存在患者血液、体液污染，需使用浓度为2 000 mg/L含氯消毒剂，作用时间>60 min。

2.对医疗废物进行收集：对一次性使用的防护用品(帽子、口罩)按医疗废物处理。对接诊待排查患者与COVID-19疑似、确诊患者产生的医疗废物，采用双层黄色垃圾袋包装，包装袋表面贴“新冠”标签。医疗废物包装袋被收走后，对暂存桶使用浓度为1 000 mg/L含氯消毒液进行喷洒消毒。双层黄色垃圾袋包装步骤：将第1个已装有医疗废物的黄色垃圾袋在污染区封口后，从污染区挪至清洁区或半污染区需要2人配合完成。其中1人在清洁区或半污染区打开1个新的黄色垃圾袋，另外1人在污染区将已封装好的医疗废物包装袋放入清洁区或半污染区新黄色垃圾袋内，以确保最外层表面是清洁状态。同时，对外层垃圾袋进行鹅颈式封口，贴“新冠”专用标识。置于科室医疗废物暂存处存放。由保洁员或专职医疗废物收集人员穿戴个人防护用品进行感染性医疗废物收集。对医疗废物包装袋表面采用浓度为1 000 mg/L含氯消毒液喷洒消毒，装入一次性使用耐压硬质纸箱内并密封，纸箱表面做“新冠”标识。做好交接登记、密闭转运，置于医院暂存地点贮存[9]。

六、小结

在COVID-19流行期间，对骨科接受放射学检查患者进行分级管理不仅能防止院内交叉感染，也可以节省医院的人力和物力，使有限的防护物资得以合理利用。同时加强人员培训，采用适当的方法对设备、机房等进行消毒也是避免放射科院内感染的重要环节。根据此次疫情的特点，CT检查可能成为发热门诊的标配，有机会改造或建设发热门诊的医院可增配CT室。各医院在制定科室院感防控预案时应充分考虑自身情况，结合目前施行的规范，多部门共同商讨制定具有可行性的流程和预案，这样才能有效提高传染病防控效果，降低院内感染风险。