应用保留桡骨头桡骨颈节段性截骨治疗创伤后上尺桡关节骨性融合的早期疗效

黎逢峰 芮永军 黄彦 曹燕明

创伤性上尺桡关节骨性融合是肘关节创伤后的一种少见但非常严重的并发症，限制前臂旋转活动，给患者生活和工作带来很大的不便[1-2]。传统的治疗方法包括上尺桡关节成形术，即切开尺桡骨之间的骨性连接，用筋膜组织或人工合成组织间隔开来；切除桡骨头；桡骨小头置换术[3-5]。2002年Kamineni等[6]报道了一种新的术式——桡骨近端骨干节段性截骨术，治疗7例尺桡骨近端骨性融合患者获得了成功；2012年德国学者Wierer等[7]采取该手术方法成功治疗1例上尺桡关节骨性融合女性患者；2014年Kamrani等[8]报道以该方法治疗15例上尺桡关节骨性融合患者的中期效果，对患肢肘关节、腕关节和前臂旋转功能进行了评估，获得了较为满意的疗效。行桡骨近端骨干节段性截骨术切除桡骨近端1 cm长的骨干，既可改善患者前臂旋转功能又能保留桡骨小头，可避免上尺桡关节成形术、桡骨小头切除术和桡骨小头置换术的缺点，效果相当于反式Sauvé-Kapandji手术[9]。本研究采取桡骨近端骨干节段性截骨术治疗创伤性上尺桡关节骨性融合患者7例，取得了较好的效果。报道如下。

资料与方法

一、资料

2017年1月至2019年5月，广州医科大学附属第二医院创伤骨科收治7例创伤性上尺桡关节骨性融合患者。病因包括桡骨小头骨折3例、尺骨鹰嘴骨折2例、桡骨小头骨折合并尺骨鹰嘴骨折1例和桡骨小头骨折合并肱骨远端骨折1例。其中男5例，女2例；年龄为(35±11)岁(19～60岁)。患肢均为右侧。7例患者术前前臂旋转活动度为(43±14)°(15°～51°)。其中4例患者为单纯前臂旋转功能障碍；3例患者曾为伸屈及旋转功能障碍，经外院治疗恢复伸屈功能后来我院治疗旋转功能障碍。对7例患者均行保留桡骨头的桡骨颈节段性截骨术，手术由同一组医生完成。

二、方法

1.手术方法：行臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位。采用Kocher入路，经尺侧腕伸肌腱和指伸总肌腱间隙进入，在前臂极度旋前位切断环状韧带，纵向分离旋后肌，游离桡骨颈直至桡骨粗隆，将2个Homma拉钩插入桡骨颈下，暴露术野，保护周围软组织。用摆锯在桡骨头颈交界处垂直于桡骨颈进行截骨，再在截骨线下0.5 cm处垂直于桡骨颈截骨，取出骨块，尽量避免使用骨刀，以免造成骨干劈裂(图1)。极力旋前和旋后前臂，改善旋转活动度，必要时松解近端骨间膜。用钮扣缝合系统(suture-button)重建尺桡骨间的纵向稳定性，重建系统的尺骨起点距离尺骨小头约6 cm，与尺骨干成角21°左右指向桡骨(图2)。清除手术视野内所有碎骨块，将上、下截骨端用骨蜡封闭。以大量生理盐水冲洗伤口。逐层缝合切口。不放置引流管。

2.术后处理与物理康复治疗：术后当日口服塞来昔布400 mg一次，第2天开始每次口服塞来昔布200 mg(2次/d)，持续1个月。术后第2天起在物理康复医生的指导下进行前臂旋转及伸屈功能锻炼。术后0～3周为早期康复阶段，患者以被动锻炼为主，每次动作缓慢到达极限后维持5～10 s，术后第1天30次，以后每天增加30次，直到每天完成120～150次；术后4～6周为中期康复阶段，患者逐渐加强主动功能锻炼，但避免负重或持重的日常活动；术后7～8周为后期康复阶段，患者通过日常活动改善前臂功能，但避免持较重物体。

3.随访及效果评价：术后1个月、3个月、6个月和12个月进行门诊随访，复查前臂旋转活动度，以疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估腕关节与肘关节疼痛程度，以握力仪测量握力，同时评价尺骨变异程度及截骨处异位骨化情况。

结 果

随访(4±0.4)个月(2～6个月)。术前与术后3个月前臂旋转活动度分别为(43±14)°(15°～51°)和(120±31)°(111°～134°)，改善旋转(70±21)°(65°～81°)，差异有统计学意义(P=0.012)。所有患者术前与术后VAS评分均为0分。术前与术后3个月握力分别为(25.5±10.3)kg(21.2～28.6 kg)和(26.3±11.1)kg(21.7～28.4 kg)，差异无统计学意义(P=0.074)。术前与术后3个月尺骨变异分别为(-0.13±0.04)mm(-0.15～-0.07 mm)和(-0.12±0.09) mm(-0.14～-0.08 mm)，差异无统计学意义(P=0.081)。所有患者术后未见截骨处异位骨化形成。见表1。

典型病例1：患者女，60岁。因“右尺骨鹰嘴和桡骨小头骨折术后前臂旋转功能障碍1年”入院。入院CT重建示“右上尺桡关节骨性融合”(图3)。术前体格检查：右前臂旋前15°，旋后30°(图4)；右肘屈曲135°，伸直受限25°(图5)。术后3个月右前臂旋转明显改善，旋前为60°，旋后为55°(图6)。术后3个月CT重建示桡骨小头、上尺桡关节骨性融合及骨缺损仍然存在，无异位骨化形成(图7)。术后6个月前臂旋转功能进一步改善，旋前为80°，旋后为90°(图8)。

典型病例2：患者男，30岁。因“右肘骨折术后前臂旋转功能障碍3年”入院。3年前患右肱骨远端、桡骨小头及尺骨近端骨折，于外院治疗后发生前臂伸屈及旋转功能障碍，1年前在外院行右肘关节松解术，伸屈功能改善明显。入院X线示“右上尺桡关节骨性融合”(图9)。体格检查：右前臂近端掌侧部分肌肉缺失，疤痕严重，旋转活动度为旋后30°至旋后45°(图10)；右肘屈曲140°，伸直0°(图11)。术后X线示桡骨头下存在0.5 cm骨缺损，钮扣和钛板在位(图12)。术后3个月体格检查：右前臂旋后85°，旋前40°(图13)。

讨 论

尺骨和桡骨的骨性连接可以发生在尺桡骨近侧关节区严重粉碎性骨折之后。Jupiter和Ring[4]将尺桡骨近端的骨性连接分为3个类型：A型，位于桡骨粗隆或以远的骨性连接；B型，单纯累及上尺桡关

图1术中肘关节侧位和正位X线，在桡骨头和桡骨粗隆之间截除0.5 cm桡骨干，保留桡骨头和上尺桡关节图2松解近端骨间膜，并在尺桡骨之间用带钮扣缝合系统加强垂直稳定性

表1 7例患者术前与术后前臂功能评价指标的比较

图3术前后正位与前正位CT重建示上尺桡关节骨性融合图4术前体格检查，右前臂旋前15°，旋后30°图5术前体格检查，右肘屈曲130°，伸直受限25°图6术后3个月复查，右前臂旋前60°，旋后55°图7术后3个月后正位与前正位CT重建示桡骨小头、上尺桡关节骨性融合及骨缺损仍然存在，无异位骨化形成图8术后6个月复查，右前臂旋前80°，旋后90°

图9术前右臂正位与侧位X线示上尺桡关节骨性融合图10术前体格检查，右前臂旋转活动度为旋后30°至旋后45°图11术前体格检查，右肘屈曲140°，伸直0°图12术后正位与侧位X线示桡骨头和桡骨粗隆之间存在0.5 cm骨缺损，钮扣及钛板在位图13术后3个月复查，右前臂旋后85°，旋前40°

节的骨性连接；C型，合并累及肱桡关节的骨性连接。本研究组7例患者均存在单纯上尺桡关节骨性融合，为B形尺桡骨近端骨性连接患者。治疗近端尺桡骨骨性连接的最常见和最直接的方法是分离骨性连接，但该方法更适合A型患者。对于B型和C型患者，很难完美地将上尺桡关节和肱桡关节分离出来，术后容易发生再融合及旋转疼痛。有研究者在骨性连接以远的桡骨造出假关节以恢复前臂的旋转功能[6]。Kamineni等[6]在7例患者的桡骨干近端切除了1 cm厚的骨块，使其中6例患者的前臂旋转功能得到了改善，认为该方法安全可靠。在近7年的随访中，患者前臂旋转功能从固定旋前平均5°恢复至平均活动范围98°。仅1例患者发生再次强直，是其中唯一在桡骨粗隆以近切除骨段的患者。Kamineni等[6]指出，在骨块切除部位使用骨蜡似乎是对疗效有积极影响的唯一技术因素。如果患者近端桡尺骨性连接存在以下3种情况：连接过于广泛而不能安全分开切除、累及关节面、伴有解剖畸形，建议使用这种简单安全的术式来代替骨性连接切除术。

有学者对桡骨小头切除术和桡骨小头置换术的优缺点进行比较，发现二者在术后晚期均可能导致一系列的并发症[10-11]。桡骨小头切除后，外侧缺乏支撑而可能导致内侧副韧带松弛拉长，最终导致肘外翻畸形和肘关节不稳定，有些患者甚至会出现尺神经炎和肱尺关节炎，尤其是在合并内侧副韧带不稳定的情况下更易发生[12-13]。桡骨小头置换术能避免桡骨小头切除术的这些缺点，但假体价格昂贵，且长期使用后可能出现假体磨损和松动，肱骨小头也可能出现糜烂和骨关节炎，有时会伴有疼痛和旋转功能障碍，尤其是在假体位置和型号不恰当的时候更易发生[14-16]。而保留桡骨头的桡骨颈节段性截骨术结合了桡骨小头切除术和桡骨小头置换术的优点，在改善前臂旋转功能的同时，保留的桡骨头既可提供外侧支持，又可避免金属假体的缺陷。保留桡骨头的桡骨颈节段性截骨术与桡骨头切除术同样可能出现术后桡骨向近端移位和轻度尺骨正变异，但对于骨间膜无损伤的患者，这种尺骨正变异一般不会导致腕关节疼痛[17-18]。而对于骨间膜既往有损伤或行骨间膜松解的患者，可在行桡骨颈节段性截骨术后采取钮扣缝合系统重建尺桡骨间的纵向稳定性。有学者曾采用这种方法治疗慢性尺桡骨间纵向不稳定，取得了较好的临床效果[19-20]。在前臂骨间膜中，中段骨间膜和远端骨间膜的止点均在旋转轴上，长度在旋转时不会改变，挛缩也不会影响前臂的旋转；而近端骨间膜横跨旋转轴，其长度随旋转而改变，通常在旋前时最长，旋后时最短,挛缩会影响前臂的旋转[21]。因此在行截骨术后，如果前臂旋转功能改善不明显则行近端骨间膜松解术，一般能获得较好的结果。在3种骨间膜中，中段骨间膜对维持尺桡骨间纵向稳定性最为重要[22]。因此，近端骨间膜松解术并不会明显破坏这种稳定性，再加上钮扣缝合系统的加强作用，使得本研究组7例单纯上尺桡关节骨性融合患者均获得了较好的早期随访结果，未出现纵向不稳定导致的腕部疼痛，握力均无明显改变。本研究组患者截骨长度为0.5 cm，未发现截骨处再融合，相对Giannicola等[5]报道的1 cm截骨方法，可以更多地保留桡骨干。

本研究随访时间较短，远期疗效尤其是对尺桡骨纵向稳定性及下尺桡关节的影响，有待5～10年的中长期随访结果予以证实。

应用保留桡骨头的桡骨颈节段性截骨治疗创伤后上尺桡关节骨性融合，方法简单，早期疗效令人满意。