上腔静脉起源房性心律失常导管射频消融临床分析＊

陕西省咸阳市第一人民医院心血管内科（咸阳712000） 焦峰军

心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）是临床常见的心律失常类型。有研究表明，触发AF的主要机制是起源于肺静脉的房性早搏、房性心动过速［1］，其他非肺静脉起源的房早和房速，如冠状静脉窦口、界脊、房间隔及上腔静脉等等，也可以触发心房颤动，其中以上腔静脉起源是心房颤动触发灶的常见部位之一［2］。目前对于上腔静脉起源房性心律失常的临床报道较少。本研究对上腔静脉起源房性心律失常进行分析研究，并探讨其导管射频消融策略，现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 我院2010年2月至2013年2月收治起源于上腔静脉房性心律失常患者71例，其中男性35例，女性36例，年龄58.5±5.5岁。入选标准：符合中华医学会制定的关于心律失常的诊断标准［3］，经心电图等临床检查结合临床症状确诊为房性心律失常。71例患者自诉有头晕、心悸等不适症状，且心悸发作次数频繁，联合1～2种抗心律失常药物治疗无效，23例患者合并高血压，22例患者合并糖尿病，2例患者合并甲状腺功能异常。排除患者先天性心脏病、瓣膜性心脏病等器质性心脏病史。

2 方 法 71例患者给予不同消融方法治疗。射频消融采用直径8F、顶端电极4mm的温控导管，消融仪为EP。温度设定采用滴定法，起始温度48℃，放电10s；无特殊情况向上提高2－3℃，最高至55℃。每一处放电消融点在温度达到目标值后维持60s，最大放电能量不超过30W。23例患者给予最早激动标测，即消融导管双极标测到局部电位最大提前体表心电图P波时进行消融。24例患者需解剖隔离上腔静脉远端进行消融治疗，在上腔静脉内近心房端有一处心动过速起源点作为消融点（大约是在由右心房进入到上腔静脉1.0cm处）。该处需进行多个水平消融点，并且每个消融点之间需要0.5cm间隔，消融点需环绕该位置一周左右。24例患者用电隔离方式对上腔静脉远端进行消融治疗，即使用“10极环状标测电极”规格为7F且电极间距为4.5mm来标测上腔静脉近心房端处，并应用存在尖峰电位处的局部标测电极进行消融，致使该电位消失和标测环上下两端完全形成电隔离。

3 疗效判定 消融治疗放电后空白状态下不再出现房性心律失常，再用异丙肾上腺素（1～4μg／min）静脉输入，心率加快至120次／min或比原有心率加快30%，如果诱发中不能达到房性心律失常可为即刻成功［4］。

4 统计学方法 采用SPSS14.0软件系统分析所有数据，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05则具有统计学差异。

结 果

1 体表心电图P波形态分析 本次研究71例患者中进行心电图分析发现，有70例患者在房早、房速时Ⅰ导联、AVF导联P波为正向波，1例为等电位线；Ⅲ导联69例患者P波为正向波，2例为正负双向；Ⅱ导联P波均为正向波；AVR导联均为负向波；AVL导联P波正向振幅减低、负向波振幅加深；与窦性P波相比较，P波在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联振幅均显著增高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2 71例患者常规标测心内激动顺序 为高位右房－希氏束－冠状窦远端－冠状窦近端，上腔静脉房速发作周长在260～390ms，患者术中发现上腔静脉电位频率较肺静脉电位频率更快。患者实施导管射频消融治疗均成功，随访后无复发。

讨 论

房颤是临床常见的心律失常，目前多数认为房颤的起源部位为肺静脉，其基本的消融方法为环双侧肺静脉电隔离。有研究显示，房颤亦可见于非肺静脉起源，如上腔静脉、冠状窦口、届脊、房间隔等，其中上腔静脉被认为是触发房颤、房速的重要起源［5，6］，尤其是患有呼吸睡眠暂停综合征及肥胖的患者中。上腔静脉起源心律失常的机制尚不明确，有研究显示上腔静脉－主动脉神经节丛起到了重要的作用，但这并不是其发病的唯一机制，临床上需考虑其它机制。

本次研究上腔静脉起源房性心律失常导管射频消融策略，研究发现，消融治疗过程中，如心房内调转为窦性心律，快速电活动乃然存在于上腔静脉内，此现象提示上腔静脉到右房处发生单向传导阻滞，如继续消融，上腔静脉电活动会随之消失并可见上腔静脉内发生自律性电活动，这一现象提示右房－上腔静脉已经达到双向传导阻滞变化。因此，在消融治疗过程中，如部分阻断上腔静脉与右房的电连接形成单向阻滞，继续消融则可达到双向阻滞［7，8］。目前，临床消融方法有为点消融、节段性消融、环状消融，环状消融为传统的消融方法，可以防止传导缝隙的发生，降低手术的复发率。但这种消融方法存在着手术时间过长、术后并发症较多等缺点。因此，目前临床多采用点消融或节段性消融，这两种方法可以大大降低手术的并发症，但对于术后反复复发的患者，必要时应用环状式电隔离治疗。而点消融和节段消融对上腔静脉电隔离可达到上腔静脉－右房传导阻滞，并可减少手术时间和并发症等现象出现。消融术中出现的并发症大多数为右侧膈神经、窦房结损伤，其原因为上腔静脉进右心房入口处有窦房结存在，再者加上在消融治疗术中极易损伤上腔静脉右侧的膈神经。所以在手术前进行上腔静脉造影可确定膈神经所在部位，可有效的降低损伤窦房结及右膈神经的概率。心包填塞是房颤消融手术较为常见的并发症，这与手术时间、机械性损伤及房间隔穿刺有关。上腔静脉狭窄是术后公认的并发症，多半认为是由于消融能量过高、消融部位过深导致。因此，术后需严格控制消融能量且熟悉消融部位，对于怀疑上腔静脉狭窄的患者，可先行上腔静脉CT检查给予明确［9，10］。

本次研究结果显示，本次研究71例上腔静脉起源房性心律失常患者中，房速时心电图特点为AVL导联呈负向，Ⅰ导联为正向。伴发房颤患者，房速时频率较快。71例患者常规标测心内激动顺序为高位右房－－希氏束－－冠状窦远端－－冠状窦近端，患者实施导管射频消融治疗均成功，随访后无复发。综上所述，上腔静脉起源房速大多局灶性消融即可成功，房颤、房早可节段性消融达到阻滞效果，在消融过程中，SVC电活动具有特征性改变。同时，由于上腔静脉解剖位置临近窦房结和右膈神经，临床结合CARTO三维重建系统及上腔静脉造影、膈神经起搏，增强手术疗效，减少并发症。

［1］ 卢风民，许 静，马 薇，等.起源上腔静脉快速房性心律失常的电生理特征和射频消融治疗［C］.2011年第七届河海之滨心脏病学会议，2011，7（1）：145－147.

［2］ 路 军，殷 然，彭锦添，等.简化消融起源于上腔静脉的房性心律失常1例［J］.江西医药，2012，47（5）：399－401.

［3］ 李 振，张勇华，韩宏伟，等.房性心律失常经导管消融治疗后不同时期复发接受再次消融的原因分析及处理方法［C］.第14届中国南方国际心血管病学术会议，2012，4（11）：198－199.

［4］ 蒋晨阳，徐丽霞.房颤射频消融术后社区随访的可行性及其内容探讨［J］.全科医学临床与教育，2012，10（2）：445－446.

［5］ 龙德勇，张新勇，喻荣辉，等.射频消融术治疗女性心房颤动患者的疗效及预后［J］.中国医药，2013，8（2）：80－82.

［6］ 杜 昕，马长生，董建增，等.阵发性心房颤动肺静脉隔离后诱发房性心律失常的电生理特征和长期随访［J］.中国介入心脏病学杂志，2014，33（4）：152－153.

［7］ 黄 鹤，储慧民.肺静脉电传导恢复在外科导管迷宫术后房性心律失常中的作用［J］.中华心律失常学杂志，2010，14（2）：45－46.

［8］ 李先进，李世杰，蒋树中，等.心房颤动射频消融术中出现规律性房性心动过速的影响因素［J］.中国医师杂志，2014，16（8）：98－99.

［9］ 王尹曼.心房颤动导管消融术后房性心律失常的检测手段评价［J］.心血管病学进展，2010，31（4）：45－46.

［10］ 刘少稳，陈松文，林佳雄，等.心房颤动射频消融术中出现规律性快速性房性心律失常的预测因素［J］.中国临床医学，2011，18（5）：137－138.