临床药师参与临床查房的典型案例分析

郭华

(西山煤电集团公司职工总院，山西太原 030053)

·教学与管理·

临床药师参与临床查房的典型案例分析

郭华

(西山煤电集团公司职工总院，山西太原 030053)

目的:促进临床药师为合理用药提供更好的药学服务。方法:通过5个典型病例的分析，证实临床工作中不合理用药时有发生。结果:多数情况下临床药师能为合理用药提供精准的药学服务。结论:临床药师应该利用自己所学的专业知识，协助医师合理用药，发挥临床药师的作用。

案例;合理用药;临床药师

药物的不合理使用不仅影响了患者疾病的治疗，引起药品不良反应和药害事件的发生，甚至危及患者的生命安全，增加患者的经济负担，导致医疗保健费用的增长，造成医疗资源的浪费。药物不合理使用造成药物性损害已成为主要致死原因之一，排序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中后约第五位。临床药师的出现是医院药学发展的需要，也是临床合理用药的重要保证。以下是笔者从事临床药学工作中遇到的几个典型病例的简要用药分析，为临床药师促进合理用药提供参考。

1 典型病例分析

1.1 病例1

患者，男，61岁，小肠弥漫大B细胞淋巴瘤术后复发，患者精神饮食差，仅能进食少许流食，进食后腹部疼痛不适，后又突发急性下壁心肌梗塞，医嘱:

奥美拉唑注射液40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注1次/12 h。

氯吡格雷片75 mg，口服1次/d。拜阿司匹林片0.1 g，口服1次/d。

分析:美国食品和药品管理局(food and drug administration，FDA)根据近期多个临床报告，于2009年1月发出警告，提示质子泵抑制剂(proto pump inhibitors，PPI)奥美拉唑可抵消氯吡格雷的心血管保护作用，显著增加心血管不良事件及其再住院率。氯吡格雷是前体药，在体内须经CYP2C19代谢为有活性的产物，才能抑制血小板的聚集，已知85%氯吡格雷是经酯酶水解代谢为无活性的产物排出体外，仅15%经肝酶CYP2C19代谢为有活性的产物，发挥抗血小板作用，说明该药在低浓度即可发挥抗血小板作用，意味着血药浓度的微小变化，就能影响其疗效的强弱。奥美拉唑是CYP2C19的强抑制剂，与氯吡格雷同用，可与氯吡格雷竞争性抑制CYP2C19活性，从而大大减少氯吡格雷代谢为有活性的产物，即氯吡格雷的血浆药物浓度大幅度降低，其抗血极作用也必然减弱。雷贝拉唑在肝脏的代谢80%主要经非酶途径代谢，仅少量经CYP2C19和CYP3A4代谢［1］。泮托拉唑与CYP2C19和CYP3A4的亲和力低，对P450酶不产生诱导或抑制作用，所以不影响其他药物在肝脏的代谢［2］。临床药师建议医师改用影响较小的雷贝拉唑和泮托拉唑或H2受体阻制剂雷尼替丁，法莫替丁(不可用西咪替丁，因是CYP2C19抑制剂)或胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。医师接受临床药师的建议，改用:泮托拉唑钠粉针80 mg+0.9%Nacl氯化钠注射液100 mL静脉滴注，1次/12 h。

1.2 病例2

患者，女，51岁，诊断:a)左肺癌Ⅳ期(骨转移);b)左侧胸腔积液;c)胃食管反流病(轻度)。患者及家属拒绝接受化疗，医师给予分子靶向药物抗肿瘤。(体力状态评分1)

医嘱:

盐酸厄洛替尼片150 mg，口服1次/d。

奥美拉唑肠溶片20 mg，口服2次/d。

多潘立酮片10 mg，口服3次/d。

分析:a)厄洛替尼单药适用于既往接受过至少1个化疗方案失败后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗［3］。对于明确有表皮生长因子受体(EGFR)活化突变或基因扩增的患者，最新研究表明，EGFR突变患者对小分子酪氨酸激酶抑制剂的(TK1)药物，如吉非替尼、厄洛替尼治疗更敏感，有效的概率比传统的含铂双药方案高出一倍，也可以作为晚期NSCLC的一线治疗方案。但该患者并未进行EGFR基因检测，虽然抗EGFR的TK1类药物在EGFR突复人群中有明显优势，而且中国肺腺癌患者中EGFR突变率达到30%以上，但仍不能简单地把女性、不吸烟、腺癌患者作为简化选择TK1治疗的标准，基因检测势在必行。所以建议医师对于EGFR未检测或非突变的PS评分小于等于2的腺癌患者，长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇等联合铂类化疗加减靶向治疗是较为合理的选择，化疗时限一般为4～6个周期。若患者及家属拒绝化疗，建议行靶向药物治疗前检测EGFR突变情况。b)厄洛替尼的溶解度与pH值相关。pH值升高时，厄洛替尼的溶解度降低。改变上消化道pH值得药物可能会改变厄洛替尼的溶解度，进而影响生物利用度。厄洛替尼与质子泵抑制剂奥美拉唑合用，厄洛替尼的AUC和CMAX分别降低了46%和61%。Tmax或半衰期无变化。因此，可能的情况下应当避免厄洛替尼与减少胃酸产生的药物合用，然而，厄洛替尼与雷尼替丁间隔给药时(雷尼替丁150 mg，2次/d，给药前2 h或给药后10 h给于厄洛替尼)，厄洛替尼的AUC和Cmax分别减少15%和17%，如果患者需要接受此类药物治疗，H2受体阻断药雷尼替丁应当考虑并采取间隔给药。须在H2受体阻断药给药前2 h或给药后10 h给于厄洛替尼。而且本患者为轻度胃食管反流病，选择H2受体阻断药即可，不必选择质子泵抑制剂。所以，医师接受临床药师的建议先换用雷尼替丁，并且在服用雷尼替丁前2 h给于厄洛替尼。

1.3 病例3

患者，男，65岁，左肺癌术后，患者拒绝辅助治疗，后出现背部疼痛，自行服用布洛芬缓释胶囊止痛，背部疼痛进行性加重，入院，诊断a)双肺及纵膈、右肺、右侧胸膜多发转移;b)胸腔积液。医嘱:芬太尼透皮贴剂4.2 mg，外用q 72 h。

分析:患者入院前自行服用非甾体解热镇痛药，止痛效果不理想，入院后给于强阿片类药物芬太尼透皮贴剂外用，不符合应用镇痛药物时应遵循的5个重要原则中的按阶梯给药和口服给药原则。a)未按阶梯给药。按阶梯给药是指止痛药的选择应根据疼痛的程度由弱到强的顺序提高，这类药物分别为非阿片类，如:芬必得，吲哚美辛;弱啊片类;如:可待因、强痛定、曲马多;强阿片类，如:吗啡，羟考酮。另外根据疼痛的病理性选择，联合应用辅助药物。其中非阿片类和弱阿片类药物有封顶效应，即“天花板效应”，而强阿片类药物没有“天花板效应”，当患者疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药物止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用量无最高限制性剂量。b)给药途径不符合原则。止痛药物尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径。这种给药方法简单、经济、方便;药物吸收规律，医生易于控制剂量;疗效确切，安全性高;易于调整剂量;患者依从性高，利于长期用药。仅在患者出现严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下才考虑其他给药途径。而本患者并无这些影响因素，选择透皮贴剂不符合给药原则。经与医师沟通，医师接受临床药师的建议，更改医嘱为:磷酸可待因片15 mg，口服3次/d。患者止痛效果好。

1.4 病例4

患者，男，41岁，左小腿出现红肿，压痛，入院诊断:急性蜂窝组织炎，未化脓。医嘱:

头孢噻肟钠2 g+0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，1次/12 h。

第3天细菌培养为金黄色葡萄球菌，第5天患者恢复欠佳，与临床药师沟通。

分析:蜂窝组织炎致病菌主要为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为革兰阴性菌和厌氧菌［4］。抗感染治疗可选用青霉素和头孢唑林，口服可选用双氯西林或头孢氨苄，对青霉素或头孢唑林过敏者可选用克林霉素，对耐甲氧西林的细菌可选用万古霉素。而本患者选用头孢肟噻钠，头孢肟噻钠是半合成的第三代注射用头孢菌素，系β-内酰胺类广谱抗生素，对阴性杆菌产生的β-内酰胺酶稳定，有强大的抗阴性杆菌作用，且明显超过一代与二代头孢菌素，对革兰阳性球菌的作用不如一代与二代头孢菌素，所以选头孢噻肟钠欠合理，患者第三天细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，更应选用针对金黄色葡萄球菌活性强的窄谱抗菌药物青霉素或一代头孢菌素中的头孢唑林。与临床药师沟通后，及时调整了抗生素的品种，更改医嘱为:

头孢唑林2 g+0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，1次/8 h。

调整药物后的第5天，患者恢复良好，继续使用4 d后，患者出院，出院继续口服药物，1周后复诊。

综上所述，临床药师和临床医师一样，是临床治病团队成员之一，参与患者治疗全过程。发挥药学专业人员在药物治疗中的作用，发现问题，协助医师解决问题，促进药物合理使用，这无疑对临床药师提出了更高的要求。首先要提高临床药师的思想道德素质，临床药师必须树立全心全意为患者服务的思想，具有强烈的社会责任感和高尚的职业道德，这样才能在工作中做到“一切为了患者，一切方便患者，一切服务于患者”。其次要提高临床药师的专业技术水平，临床药师不仅要巩固所学的药学专业知识，而且还要不断地学习临床医学知识及必要的检验知识，协助和指导医师合理用药，对临床不合理用药进行及时的干预。临床药师还应当具有与医师、护士和患者沟通的能力，这样才能发挥作用，医院的合理用药水平才有可能提高，患者用药“安全、有效、经济、合理”才有可能得到保障。

［1］ 中国医药协会药事管理委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护［M］.北京:人民卫生出版社，2013.

［2］ 孙 燕，石远征.临床肿瘤内科手册［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2013.

［3］ 张生皆，黄 健，戴桂祥.感染性疾病药物治疗指南［M］.北京:人民军医出版社，2007.

［4］ 王爱霞，抗菌药物临床合理应用［M］.北京:人民卫生出版社，2008.

本文编辑:王知平

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1671-0126(2015)06-0073-02

郭 华，女，副主任药师，从事临床药学工作