SFBT在非意愿妊娠首次人工流产术前焦虑管理中的应用

□郑伊凡ZHENG Yi-fan 杨 柳YANG Liu 许 雅XU Ya

焦 点 解 决 短 期 治 疗（Solution-focused brief therapy，SFBT）是一种以循证解决问题方法为核心的短期心理和行为治疗技术，强调人们拥有资源并能够将这些资源积极应用到行为改变的过程，目的在于唤起期望的行为，而不是减少问题行为，除了能够达到治疗目标、提高心理和社会功能、减少不良行为、增加自主性和乐观性之外，也能够显著减少抑郁和焦虑患者的症状[1，2]。非意愿妊娠（Unwanted pregnancy）是指不合时宜或不必要的怀孕，与生活和经济不良的健康后果有关，被认为是导致公共健康的重大问题，其伴随不良妊娠结局包括低出生体重儿、早产、孕产妇抑郁症、焦虑等[3]，与初次性行为的年龄、性伴侣的数量、避孕方法、教育程度、经济状况、丈夫职业等有关，一般的行为干预往往无法减少非意愿妊娠的发生[4]，此时女性不得不选择人工流产，而其焦虑、抑郁、恐怖、敌对和人际关系敏感明显高于有生育意愿的症状早孕孕妇[5]，这些情绪障碍会增加大量的疾病成本和人们的痛苦。研究认为适当的心理适应措施对短期心理治疗有较好的结果，团体干预是促进同质性群体心理健康的优选[6]。本研究将焦点解决短期治疗以团体治疗的模式应用到医院人流诊室初次行人流的非意愿妊娠女性术前焦虑管理中，取得了较好的效果。

对象与方法

1.研究对象。经医院医学伦理委员会审核通过，于2014年1月至2015年3月，选择本院妇科微创中心首次行人工流产术的女性为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁，具有独立行为能力；（2）非意愿妊娠且为宫内妊娠；（3）首次行人工流产术；（4）既往无引产史或人流史；（5）术前无人工流产禁忌症（急性传染病急性发作期、严重全身性疾病、生殖器官急性炎症等）；（6）SAS（Self-rating Anxiety Scale，焦虑自评量表）≥50分[7]；（7）无精神类疾病史或家族史；（8）有一定的沟通、交流和认知能力；（9）自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）计划内妊娠；（3）既往有人工流产或引产史；（4）术前药物流产失败者；（5）医学因素行为（如胎停、畸胎、非宫内妊娠等）；（6）既往有精神类疾病史或家族史；（7）SAS＜50分；（8）非自愿性行为。

本研究共纳入240名研究对象，经筛查和匹配，按时间分为对照组（n=120）和干预组（n=120），两组患者均采用无痛技术实施人工流产，且在一般人口学资料和疾病相关资料的基线比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.研究方法。对照组按无痛人工流产术临床路径实施干预，由医师、临床医学专家、护士以及医院管理者组成的CP (clinical pathway，临床路径)管理小组[8]对首次实施无痛人工流产术的非意愿妊娠女性进行管理，包括初步筛查诊断进入路径、术前评估和知情同意的术前准备、手术、术后评估和记录、离院健康教育等。

干预组在上述基础上，将患者以团队治疗的形式应用SFBT进行干预，首先由心理咨询师、专科医师、专科护士和医务社会工作者为主体建立团体治疗团队，并且根据相关文献整理和设定会谈区块和话题，按照构建解决的对话阶段、休息阶段、正向回馈阶段3个步骤[8]进行，每一次团体治疗的会晤对象控制在6～8人，具体方法如下。

2.1 构建解决的对话阶段。这一阶段主要是为患者提供描述问题的机会，包括了目标架构、例外架构和假设解决架构3个部分[9]。研究中以合作咨访为基础，以说清目的为目标，以指向未来为目的，团队扮演耐心的倾听者，应用动机访谈技术询问个案以引导患者思考希望有什么样的改变，一般以“既然你决定手术，你最希望改变什么呢？”、“术前你最担心的问题是什么？”为切入点，收集不同个体的心理、生理、社会需求。如患者担心手术疼痛时，专业人员会耐心细致地为患者讲解无痛技术如何应用，包括音乐疗法、放松技术、术中麻醉、术后恢复等缓解疼痛的信息，尽量帮助患者回忆一些曾经使其快乐或成功的事情，“以前你有遇到类似的困难吗？那时你是如何处理的？”、“这个问题什么时候发生得少呢？”、“关于男女共同参与避孕，你有什么样的想法？”，帮助其想象问题的解决方法。“如果说，术中疼痛这个问题我们解决了，你的行为会有什么样的不一样？”，激发个体想象自己发挥自我资源和优势后顺利走过困境的奇迹，结合个体实际寻求例外和小的改变，“当奇迹发生后，你的家人会看到你有何不同？”、“如果有一天，你走出了人流的阴影，你会看到自己过什么样的日子？会和现在有何不同？”。该阶段持续时间一般为30分钟左右，以“我还有什么忘记问了吗？”、“你还有什么需要的吗？”结束首次会谈[10]。为保护患者隐私，一般建议该阶段为一对一形式会晤为主。

2.2 休息阶段。该阶段治疗团队除医务社会工作者外，其余成员均将停止与患者接触，主要是提供患者和专业人士自我反省的时间。此时，团体治疗的患者同处同一个休息场所，患者需要思考前一阶段治疗团体布置的“作业”，如问题目标的构建、实施等。而医务社会工作者扮演“病人”的角色融入团体中，在休息阶段适当的暴露其“经历”和“例外”，适时引导患者叙述其遇到的困难和抱怨，让大家都认同这一类情绪问题确实是一般人都会遭遇的，并且加入专业的看法、解释或观点，利用振奋性的引导技巧鼓励患者看到问题解决的方向，为引起共鸣作铺垫，一般不直接的驳斥患者的观点。同时，专业治疗团体成员则将与不同个体接触和访谈了解的信息汇总后，通过寻找问题原因，最大化的挖掘个体和团体的优势和资源，以提炼和拟定该次团体治疗需要焦点解决的问题，提出关注焦点，并站在患者的角度共同探讨问题焦点解决的途径和方案，寻求“做什么可以使问题不再持续下去”的最佳解决方法。

2.3 正向回馈阶段。针对非意愿妊娠首次人流的女性的敏感性、自尊性、社会性等特点，SFBT为指导的团体治疗倡导和鼓励患者正向思考，认为所有个体都是具有情绪控制资源的，是最了解自己问题的专家，并且能够拥有解决自我问题的能力[1]。此阶段是将不同的患者集合在同一场所，由心理咨询师组织团体会晤，首先需营造一个积极、正向、乐观的气氛，将共同面对的问题暴露在患者面前，并鼓励患者尽情表达自我思维，并提倡适度的争辩。然后，治疗团体则将问题的解决方法和建议与患者分享，指导患者以刻度化评量自我的表述和行为，“以1到10，10分为满分，1分为最糟糕，以你现在的心境，那么你觉得现在你处于计分的什么位置？”，如得分较高则立即给予患者支持性的肯定，并且以振奋性鼓舞赞许、喝彩、加油，如“你真棒！”、“你是怎么做到的？”。如自我评量得分过低，则不批评不驳斥，此时治疗团体应该选择沉默，给予恰当的停顿，继而询问“你觉得需要什么才能够再进1分？”，督促患者有目的的反刍性沉思和回答并改变计划，给予鼓励，“要勇于面对现实，不要逃避……”，进而努力寻找解决问题的答案。此阶段，不管目标是否达到，建议会谈时，多询问几次“还有呢？”。当然，在整个团体治疗过程中，如个体的负性情绪预计会蔓延，治疗团队需及时的阻止和抑制不良反应，防止不良循环。

3.评价工具。本研究采用Zung焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[7]调查。该量表Cronbach’sα系数为0.842，共包括了20个条目，采用Likert4 级计分法计分，“1”～“4”分别表示没有或者很少时间有(＜1天/周)、有时有(1-2天/周)、大部分时间有(3-4天/周)、绝大部分或全部时间有(5-7天/周)。其中，第5，9，13，17，19条目正性陈述，按4～1顺序反向计分，其余15项负性陈述，按1-4顺序评分。各条目计算标准分，得分越高，焦虑程度越高，反之则越低，其中SAS得分≤50 分为正常，51-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。本研究，在研究干预前后共发放和回收了480份问卷，有效回收率为100%。

4.统计学方法。采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用百分率表示，计量单位采用均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验和χ2检验。当P＜0.05时，差异有统计学意义。

结果

表1 两组患者干预前后SAS得分比较（

表1 两组患者干预前后SAS得分比较（

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讨论

非意愿妊娠主要是不使用和/或避孕失败引起的，对女性及其家庭带来严重的后果，数据显示，13%的女性会选择流产以结束妊娠[11]，而焦虑症发生率达32%[12]，特别是未婚先孕者，其面临的社会、生活、工作压力明显高于已婚者。虽然有些负性体验为个体加工其创伤事件所必须，适度的焦虑等负性情绪的存在可能有一定程度的警醒作用，但是，一旦焦虑成为精神障碍类疾病，将显著影响其生活质量。因而，医务人员需适应现代医学模式的转变，从心理学理论的视角，消除患者人流术前的顾虑。基于临床路径的人工流产技术一般强调流程管理，能够显著提高门诊人流患者的健康教育效果及服务满意度，缩短就诊时间，并降低费用[13]，对医疗、护理、患者均有较大益处，然而，大多数时间内往往忽略了患者术前的焦虑等负性情绪的干预。从表1可见，基于CP的干预能够降低患者术前的焦虑水平，但是不及焦点解决短期团体治疗模式干预的效果显著（t=2.507，P=0.013）。

一方面，短期团体心理治疗能够有效的改善个体心理症状，适用于预防和治疗心理问题，而且非指令性的治疗更有效[13]。本研究中的焦点解决短期团体治疗模式强调积极参与，以奇迹询问技术、例外询问技术、量化询问技术、认知分析技术、赞美技术等技术手法，治疗师与个体间的关系处于交互方式积极解读事件，以其专业的指导性和非专制性治疗手段引导患者自我要求、自我发现、自我实现、自我忽视、自我肯定、自我责备，改变了只落实学习和培训的心理治疗技术。而且构建解决对话阶段、休息阶段、正向回馈阶段的循环，探讨解决问题可能存在的偏离“正常”和一厢情愿思维，着重关注患者的心理重塑、能力和反省，通过收集动机问题的类型和严重程度的信息提出焦点问题的焦点解决方法，从初始化问题、建立对话、设定目标、寻找例外、加大赞美等流程中评估、治疗、自我评价和再评价，既改善了协作和沟通，强调了自我能力和目标成果的互助，又增加个体的信任、积极和信心，提高了情绪自我控制的效能，显著的缓解了患者的术前焦虑情绪（见表1）。

另一方面，影响技术转移的因素包括了实践、同伴和组织的支持，以及SFBT工作角色间的直接冲突[14]。本研究中，创新性的将“标准化病人”纳入团体治疗中，医务社会工作者扮演“病人”的角色，以同盟者的身份加入团体治疗中，在相互接触中，以平等为原则，等待适当的时机暴露自己的“经历”和“例外”，将问题是如何发生、与以往有何不同、效果如何等“经验”分享给患者，协助其能够详细、明确、有效的认知，并通过概念化的经验使患者产生自我认知，从而引发自我潜力和效仿榜样[15]。同时，在自然的状态下引导患者正向思考，加强情感交流和提供社会支持，患者较容易接受他人的鼓励并采用和执行，最终能够意识到许多人都是这样走过来的，人流伴随的焦虑等负性情绪并不是无法逾越的，这些只是暂时的困境，个体体验到这些焦虑等负性情绪是必然经历的，需要更多的关注未来的积极面，进而产生行为改变的意愿和行动并最终解决问题。而且，这一临时的团体具有同质性的特点，患者的现状、目标清晰、同性，以医务社会工作者为焦点的团体治疗有效的促进团体形成、加强团体凝聚力，同质性群体间的相互支持达到更有效的控制情绪的效果，缓解了术前压力，并提高了术前适应性，降低了术前焦虑水平（见表1）。

小结

人工流产对于女性来说是一种心理、生理和社会性创伤，特别是非意愿妊娠者，不管是已婚或未婚者，均不得不面对人流带来的各种躯体和心理并发症。

焦点解决短期团体治疗模式充分激发患者行动、参与和承诺，注重引导、增加正性情绪、促进认知加工、提供社会支持、指导应对方式等有利于减轻人流术前的焦虑水平。

本研究仅针对非意愿妊娠首次行人流术的女性进行术前焦虑干预，纳入的研究对象和研究时限存在一定的局限性，如何改善和增加避孕知识的理想平台，指导正确并坚持使用有效的避孕措施以预防非意愿妊娠，并且在识别一些人口因素和性行为风险等基础上制定干预计划，促使女性个体免受或少受环境的伤害是急需解决的社会问题。

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3 Dixit P,Ram F,Dwivedi LK.Determinants of unwanted pregnancies in India using matched case-control designs[J].BMC Pregnancy Childbirth, 2012,12(8)：84-90

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