癌症患者应对方式与影响因素的研究进展

王旖磊，胡 雁

(复旦大学护理学院，上海 200032)

癌症患者作为特殊人群，必将面临来自多方面的应激源，而在各种因素的作用下患者又将采取不同的应对方式，进而影响其应激水平、症状负担和心理状况等。因此，癌症患者的应对方式与其生活质量息息相关。有报道显示，癌症患者多采取消极的应对方式，且与不良的身心健康程度呈高度正相关［1-2］。现将癌症患者的应对方式与影响因素综述如下。

1 癌症患者应对的概念

应对，根据《现代汉语词典》又可称为应付，即对人对事采取的措施、办法［3］。Lazarus等［4］和 Folkman等［5］将应对定义为个体内部或外部特定需求难以得到满足或远远超过个体所能承受的范围时，个体所采取的用以处理这一特定需求的持续性认知和行为过程(减少、降低、控制和忍受)。黄丽等［6］认为，应对是患者面对应激生活事件试图恢复平衡的过程，是个体面对困难及不寻常的超自身资源负担的生活事件时所采取的认知和行为措施。陈素坤［7］定义，应对为个体对现实环境变化有意识、有目的和灵活的调节行为，是心理应激过程的重要中介因素，其主要功能是调节应激事件，包括改变个体对应激事件的评估，调节与事件有关的躯体或情感反应。因此，患者在面对诊断为癌症这样一件应激生活事件时所采取的认知、行为措施可称为癌症患者的应对，采取的应对方式将影响患者的治疗和康复过程。

2 癌症患者应对的机制

Lazarus等［4］在1984年提出，应激-应对模型解释了应对发生的机制。当个体面对身心情况或事件时启动初级评估(primary appraisal)，即患者评估该事件对自身产生的意义，如果个体经基础评价认为该事件或环境对自身产生消极影响，患者体验压力。若压力持续存在，个体启动2次评估(secondary appraisal)并采取相应的应对方式。据报道，根据应对策略的不同功能，将应对方式分为问题关注型应对(Emotion-focused Coping)和情绪关注型应对(Emotion-focused Coping)［4-5，8］。采取问题关注型应对患者希望能够找到解决引发压力的问题的办法;采取情绪关注型应对的患者企图在体验压力事件时控制自己的情绪。其他例如根据应对相关问卷测评结果，可分为屈服、回避和面对［9］;根据是否有利于缓冲应激，可分为积极应对和消极应对［10］。由此，根据压力-应对模型，癌症患者的应对须满足以下几个条件:①诊断为癌症;②基础评价将癌症视为压力源，对个体产生威胁;③2次评价过后采取应对策略。具体来说，对于癌症患者，被诊断为癌症是一个重大事件，是重要压力源，患者在启动初级评估后认为癌症对个体产生长期威胁和挑战，2次评估过后不同患者采取不同的应对方式，应对反应受到多种因素的影响，最终形成积极或消极的应对方式［11］。

3 癌症患者应对的特征

3.1 癌症患者易采取消极应对方式 癌症患者采取的应对方式受到多种因素的影响而存在较大的个体差异，但从总体而言，癌症患者作为一个特殊群体，由于长期受到癌症这一应激刺激，在应对方式上较其他群体更容易采取消极的应对方式，表现为回避、屈服和幻想，并产生较多的心理状况。例如，张彦虎等［12］对180例癌症患者适应性现状进行调查，发现癌症患者的压力得分远远高于正常得分，提示癌症患者承受很大的压力，其压力应对能力亟待提高。李赓等［13］将癌症患者与国内常模相比，发现癌症患者大多采用自责、幻想和退避等不成熟的应对方式，提示癌症患者在面对患癌这一重大生活事件及有关情绪困扰时，较少采用以问题为中心的积极应对方法和策略，而更多地采用以情绪为中心的消极应对方法。

3.2 癌症患者应对能力与病程有关 Lakusta等［14］研究显示，癌症患者病程越长，压力越小，应对能力越好，生活质量也随之改善。提示，随者患者病程延长，应对能力可随压力减小而提高。

3.3 癌症患者的应对受个体观念和信仰等影响 需特别提出的是，在国内外研究中，对于乳腺癌患者的应对研究相对成熟。由于乳腺癌与一般癌症相比具有特殊性，例如以女性为主的性别特征、手术导致的部分女性特征丧失所产生的心理创伤性、发病率高而生存时间相对较长所导致的长期性，以及该病易复发易转移的反复性，使该病的患者有其独特的心理状态和应对表现［15］。Cheng 等［16］通过深度质性访谈发现，中国乳腺癌患者同时采用问题关注型应对和情绪关注型应对，与国外患者不同的是中国宿命唯意志论(fatalistic voluntarism)即“命”在其中发挥了正性情绪调节作用，使患者在此基础上建立积极的应对方式和态度。薛岚等［17］对乳腺癌患者展开质性研究后发现，患者主要表现为战斗型、顺其自然型、挣扎型和忍受型4种应对模式，建议针对不同患者给予针对性护理。张美芬［18］在对81例乳腺癌患者生活质量与应对方式相关研究中发现，癌症患者最常用的应对方式是面对、寻求支持和依靠自我，更多应用这些应对方式能提高患者的生活质量。

4 癌症患者应对的影响因素

患者的应对反应受到多种因素的影响，这些因素主要包括年龄、性别、职业、婚姻、文化程度、性格、病情严重程度、病期、心身症状和社会支持等［9，19-20］。癌症患者在选择应对方式时受到个体、环境及社会因素的多重影响，需要对其进行全面有效的评估，根据不同研究的结果显示，年纪较小、学历较高、病情较重、性格内向、社会支持较差的癌症患者应当成为护理人员重点评估和干预的对象。

4.1 年龄 从年龄来看，低年龄患者在面对癌症疾病时面临更大的困难。其原因可能是由于癌症作为一种应激源给低龄患者带去更为沉重的压力负担，与患者对于未来的设想形成巨大反差，患者在进行评价时趋于将癌症视为极大的威胁，使患者在采取有效应对策略时出现困难。而随着年龄增加，阅历增多和社会经验越来越丰富，应对技能可逐渐增强。

4.2 性格 从性格看，外向开朗的患者比内向的患者更能积极面对病情。外向型患者一般具有较强的人际交往能力，善于表达自己的情绪和体验，更容易从家属、医护人员及社会中获得支持。胡秀娟等［20］对600例恶性肿瘤住院患者应对方式及其影响因素进行调查分析后发现，人际交往能力强的患者更能积极面对病情。

4.3 病情 一般而言，病情较严重或有复发及转移病史的患者往往承受更大的心理压力，使得患者趋向采取消极的应对方式。张彦虎等［12］通过调查180例癌症患者适应性现状后发现，大多数的癌症患者在接受完初次治疗后，病情都能得到一定的控制，患者对战胜疾病的信心也会有所增强。然而，当癌症再次复发或转移时，患者所感受到的压力会比以前更加难以承受，甚至会陷入绝望之中，认为自己之前的努力都是徒劳的，从而会消极地去面对以后的生活。

4.4 社会支持 Younger等［21］和 Gray等［22］的研究显示，社会支持越好，人们的压力应对能力会越强，但张彦虎等［12］的调查显示，获得社会支持的癌症患者的压力及压力应对能力与未获得社会支持者无显著性差异，这可能与研究对象中大多数患者已经获得来自家人、朋友和社会福利机构等支持的现状有关。

5 癌症患者应对方式与其他变量的关系

癌症患者的应对方式和生活质量显著相关，优势甚至比一些医学变量更能预测生活质量［23］。根据代淑芬等［24］于2009年分别对31例住院肺癌患者和健康人的调查显示，屈服或接受的应对方式与功能量表中的躯体功能、认知功能、社会功能和情绪功能均呈显著负相关，与整体生活质量呈显著负相关，与疼痛、便秘、腹泻症状呈显著负相关(P＜0.05，P＜0.01)。这说明当采用屈服或接受的应对方式时，患者会产生负性情绪及严重的心理应激，导致机体植物神经功能紊乱，以造成和加重疼痛、便秘、腹泻等症状，严重降低其生活质量。同时，有研究表明，有效的应对方式可以减轻患者的症状负担，提高生活质量，而不适当的应对方式则加重症状困扰，影响生活质量［25］。因此癌症患者采取的应对策略对于患者的治疗及生存期的生活质量和心理状况产生重要影响，应在护理干预过程中充分了解癌症患者的应对特征、评估患者个体需求，帮助癌症患者采取积极有效的应对方式对于临床癌症患者的护理具有重要的意义。

6 癌症患者应对的评估

对癌症患者的应对进行全面有效的评估是临床医护人员为患者提供合理治疗、适宜护理干预的重要依据，国内外就患者应对评估开展了较多测评工具的研究和应用，目前在癌症领域常用的测评工具主要包括医学应对问卷(medical coping modes questionnaive，MCMQ)［26］、Jalowiec 应 对 量 表 (the Jalowiec coping scale，JCS)［27］、应 对 方式 量 表 (dealing with illness coping inventrog， DWI-CI)［28］和 癌 症 应 对 问 卷(CCMQ)［29］等。

6.1 MCMQ Feifel等［26］于 1987 年编制的 MCMQ 分为面对、回避和和屈服3个维度，共计19个条目，采用Likert 4级评分。姜乾金等［30］对其汉化，在原有量表的基础上增加1个条目形成正式的中文版，共计20个条目。经测试，3维度 Cronbach’s α系数分别为0.69、0.60 和0.76，重测信度分别为0.64、0.85 和0.67。尽管该问卷已在我国临床领域获得应用，但有研究指出，该问卷使用人群大多针对致命性疾病或非致命性慢性疾病，在癌症领域的应用信效度有待进一步的验证［31］。

6.2 JCS JCS的理论框架来源于压力-应对模型，用以确认个体在社会、情绪和活动等因素的影响下如何来应对压力源。该量表包括应用和效果两个部分，包含乐观、支持、自我依赖、勇敢面对、保守、听天由命、情感和逃避8种应对方式，共计60个应对策略，采用Likert 4级评分［27，32］。通过应用研究，发现该量表具有较高的信度和效度，并在我国乳腺癌患者中获得应用［33］。

6.3 DWI-CI 美国心理学家Fawzy等［28］于1990年研制出DWI-CI，根据应对方式分为3种策略，共计50个条目，即主动行为(Active-behavioral method，ABM)、主动认知(Active-cognitive method，ACM)和回避(Avoidance method，AM)，采用不同策略的患者表现出不同的思想行为特征。研究表明，该问卷的内部一致性以及信效度均较好。我国学者在参考该量表的基础上根据实际应用的需要及我国国情编制出简易应对方式问卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ)，经测试发现，该问卷重测相关系数为0.89和0.90，各维度 Cronbach’s α 系数为 0.89 和 0.78［34］。已在我国消化系统癌症患者中获得应用［35］。

6.4 CCMQ 黄雪薇等［29］于2007年针对癌症患者的应对编制了CCMO，并从557例随机抽取的癌症患者中获取数据展开对该问卷的信效度分析。该问卷分为面对、回避与压抑、屈服、幻想、发泄5个维度，共计26个条目，重测信度分别为 0.85、0.80、0.75、0.78、0.76和0.86，Cronbach’s α 系数分别为 0.82、0.68、0.78、0.83、0.86 和 0.88。因此，CCMQ 具有较好的信效度，能较贴切地反映癌症患者的心理应对情况，在临床上有一定的实用价值。

7 癌症患者应对的护理干预

癌症患者应对的护理干预主要考虑从患者的心理层面出发，评估患者自身特点、社会和环境等综合因素，针对患者采取的应对方式提供适宜指导，使患者在面对疾患时能够采取或趋于采取积极的应对方式，以降低压力源对机体造成的负面影响，提高生活质量。林岑等［15］在分析乳腺癌患者术后应对的护理干预方法时参考Joanne等［36］的危机干预措施，建议在癌症患者护理干预中融合危机干预理论以帮助患者采取积极应对。根据Kanel［37］的危机干预理论，干预步骤包括:①改变患者的感知;②降低患者的忧虑;③提高患者的功能。具体而言，针对癌症患者应对的护理措施包括与患者建立友好关系、帮助患者更现实地理解确诊为癌症的事实、探询患者的应对机制并与患者协商行动计划。邵杰［38］在2011年开展的53例癌症患者生活质量与应对方式的相关研究时提到，对癌症患者实施集体化心理行为干预可以改善患者的心理状况，提高机体免疫功能及生活质量。集体心理治疗，即为了某些共同目的而将患者集中起来进行心理治疗的方法，重点在于小组内聚力、相互支持、共同分担烦扰、自我宣泄及患者在小组外的交流。文献显示，有针对性的心理行为干预可以改变患者的心理倾向和应对方式，促使患者以更为积极的态度应对癌症，提高患者的治疗依从性和心理承受能力，改善生活质量［39］。而护理人员在充分评估患者的基础上，可在这一干预过程中扮演组织者甚至是承担者的角色，帮助患者获得支持资源，建立组内凝聚力，从而提高患者的癌症应对能力。

8 小结

癌症患者的应对方式在整个病程中扮演了重要的角色，影响治疗效果并与患者生存期的生活质量相关。由于患者选择应对方式的影响因素较为复杂，临床护理人员需在对患者进行正确、全面评估的基础上根据患者的自身特点和情况展开针对性的护理干预，指导患者采取有益于健康的应对方式。除此之外，在病程的不同阶段可根据实际情况采取不同的应对策略或综合使用多种应对策略，例如适当地应用回避方式能减轻患者的焦虑，将注意力暂时转移以缓解矛盾等［40］。临床护理人员应正确识别并指导患者灵活选择应对方式以建立对抗疾病的信心。

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