胸腹腔镜下胸腹联合食管癌根治术的围手术期护理

张鹰

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学医学院肿瘤学系，上海200032)

食管癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，我国是世界上食管癌发病率和病死率较高的国家[1]。外科手术因可根治性切除肿瘤和显著改善患者的症状而成为食管癌治疗的首选方式。但由于食管切除术多经胸或胸腹联合切除病变食管，治疗的同时给患者带来诸多损伤，与食管癌手术相关的病死率为4.7%～16.8%[2]。其中，与开胸手术相关的并发症的发生率为30%～80%[3]。全腔镜下行胸腹联合食管癌根治术因微创出血少而不影响淋巴结清扫的彻底性及手术的安全性，具有疼痛轻、术后并发症少和住院时间短等优点。但全腔镜下行胸腹联合食管癌根治术适应证的选取很关键，以确定存在可切除的早期食管癌为最佳，无明显外侵的中下段食管癌，肿瘤上缘距右胸顶＞8 cm;无邻近组织的直接侵犯(≤T3期);无食管床及胃小弯大块淋巴结转移;术中能耐受单侧肺通气;无胸、腹部手术史。已经严重粘连和外侵的肿块则不适合实施，否则术中严重的肿瘤外侵和广泛的粘连会导致手术难以继续。我院自2013年9月—2014年6月共开展全腔镜下胸腹联合食管癌根治术17例，现将护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我院2013年9月—2014年6月收治食管癌患者17例，男15例，女2例，年龄48～69岁，平均年龄(60.5±7.3)岁;肿瘤位于食管中下段，肿瘤＜5 cm，肺功能:第1秒用力呼气量(FEV1)2.35～3.6 L，占预计值80%～86%，每分钟最大自主通气(MVV)103～125 L/min，占预计值79%～83%，肺功能提示患者可以耐受单肺通气。增强CT显示，肿瘤未侵及邻近器官;未发生淋巴结转移;均未发生远处转移;未合并其他肿瘤。术前心电图、血尿常规、凝血、生化系列检查均未见明显异常。术前未进行放化疗治疗。

1.2 手术方法17患者均在全身麻醉双腔气管插管下进行手术。腹腔镜操作:患者取仰卧位，双肺通气，腹腔镜清扫腹腔及胃血管旁淋巴结，制作管状胃，食管胃连接。胸腔镜操作:左侧90°卧位，单肺通气，食管次全切除，纵隔区、腹区淋巴结清扫，上提管状胃至胸腔，完成胸内管状胃。术后置胃管1根、胸腔引流管1根，后纵隔负压引流管1根，16G单腔ARROW管作空肠造瘘管1根。

1.3 结果17患者术后第2天均下床活动，能配合咳嗽，排痰通畅，第3天拔除胸腔引流管。15例患者术后均恢复平稳，除伤口疼痛外无其他主诉，术后7～10 d顺利出院。1例术后8 d出现胃功能障碍，经针灸治疗后于术后18 d出院。1例术后第2天出现腹胀，保守治疗4 d后行肠粘连松解和肠梗阻减压术，术后23 d出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1 术前教育和心理支持有研究证实，患者心理素质的高低对疾病的治疗效果以及患者的康复有直接影响作用[4]。胸腹腔镜胸腹联合食管癌根治术是一种新的手术方式，由于患者及家属对手术过程不了解，术前会产生恐惧、紧张情绪。我们与患者和家属在术前进行充分的交流和沟通，了解其心理状态，参加医师的术前讨论，通过交谈、宣传手册、示范等方式让患者及家属对手术充分了解，取得患者和家属的配合，建立融洽的护患关系，保证患者及家属以平稳心态接受治疗。告知患者术前准备的内容、目的和注意事项，协助患者做好各项术前检查，鼓励家属和亲朋好友给予患者更多的支持和关心。

2.1.2 呼吸道准备吸烟可抑制呼吸道黏膜上皮纤毛运动，增加呼吸道分泌物，降低排痰能力，因此吸烟者术前需戒烟2周以上，清除气道内分泌物，一般在患者确诊进行各项检查时开始戒烟。由于胸腔镜操作时行单肺通气，术侧肺萎陷，长时间单肺通气容易发生术后肺不张及低氧血症。呼吸功能锻炼对预防术后并发症、呼吸功能康复极为重要。护士在患者入院介绍时教会患者呼吸功能锻炼包括腹式深呼吸、有效咳嗽及深呼吸锻炼器的使用，讲解呼吸功能训练的意义，以取得患者和家属的配合。本案所有患者责任护士每天督促并按规范记录患者呼吸功能锻炼的频次，术前1 d集中健康教育时再次确认患者呼吸功能锻炼的情况。

2.2术后护理

2.2.1 呼吸道管理胸腔镜手术中采用单肺通气时萎陷肺有连续血流通过，右向左分流量提高，造成静脉血掺杂，发生低氧血症，可引起缺氧性肺损伤。因此，患者术后返回病房后应密切注意观察血氧饱和度的变化，常规给予氧气吸入，根据血氧饱和度情况选择合适的给氧方式(鼻导管或面罩)，若血氧饱和度小于95%，应加大氧流量(4～5 L/min)，必要时面罩吸氧，并且注意观察患者呼吸的频率、节律和深浅度。由于麻醉插管对气管的刺激及术中对肺组织的牵拉、挤压，可使气道纤毛清除功能下降，气道纤毛的摆动频率减慢，呼吸肌功能减弱，肺活量和肺容量减少，术后呼吸道分泌物明显增加，可协助患者进行有效咳嗽、咳痰，呼吸功能锻炼是减低肺部并发症有效措施，术后在给予充分镇痛的情况下，鼓励患者深呼吸，以增加有效通气量，提高氧饱和度。由于腹腔镜手术后腹部无开放切口，呼吸时腹肌运动受影响很小，更有利于术后呼吸功能恢复。护士每小时巡视病房时给予患者拍背助咳，通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落，胸痛的患者家属可以用双手按压患者手术侧的胸部，吸气时两手放松，咳嗽时压紧胸部，这样可以减少手术侧胸部震动的幅度，减轻疼痛。若患者不配合还可用手挤压刺激其咽喉部气管，引起反射性的咳嗽，促进痰液咳出，本组17例患者术后均未发生肺部并发症。

2.2.2 引流管的管理术中常规置胃管1根、胸腔引流管1根，后纵隔负压引流管1根，16G单腔ARROW管作空肠造瘘管1根，所有引流管均保持通畅，避免受压折叠、脱出，并注意观察引流液颜色、性状、量。①胸管、纵隔负压引流管:严格执行无菌技术操作，胸瓶注意水柱波动情况，观察引流液颜色及量，若每小时引流量超过100 mL，连续2～3 h，提示有活动性出血，应立即报告医师，做好配血及手术止血准备。术后48 h若患者呼吸平稳，无紫绀，胸液减少(24 h＜100 mL)，肺膨胀完全，经X线摄片证实后可拔掉引流管。拔管后注意观察患者有无胸闷、气促、发绀和皮下气肿以及伤口敷料有无渗血、渗液等。本组17例患者胸腔闭式引流量24 h平均200 mL左右，24～48 h平均160 mL左右，48～72 h平均60 mL左右，术后3 d拔除闭式引流。②胃管:胃管引流不仅反映胃液引流情况，还可以了解患者水电解质及胃肠功能恢复情况及胃内吻合口的情况。保持胃腔内无积液、积气，对吻合口有保护和促进愈合的作用，胃肠减压期间注意患者的口腔卫生。1例患者在术后第8天胃液量达到1 000 mL/d，诊断为胃功能障碍，予以针灸治疗后恢复于术后第18天出院。③空肠造瘘管:肠内营养对于食管癌术后患者至关重要，常规多采用空肠造瘘管及鼻饲管行肠内营养。Arrow中心静脉置管套件行腹腔镜下空肠造口技术具有创伤小、患者耐受性好等特点。17例患者均采用16G单腔ARROW管作为空肠营养管，但ARROW管管腔狭小，管长过短，为防止堵塞，输注的肠内营养液均采用肠内营养输注泵予以输注，输注开始和结束后用50 mL温开水冲管，ARROW管管长只有20 cm，为防止管道因牵拉滑出，使用固定器固定管路，用透明薄膜覆盖伤口，以便观察伤口情况。

2.2.3 疼痛护理胸腔镜下游离食管及吻合与常规开胸手术相比，无需切断背部肌肉与神经，手术创伤小，术后疼痛明显减轻。17例患者中11例患者的疼痛评分最高是3分，6例患者最高评分在5分。手术后3 d内，责任护士指导患者及家属正确使用一次性镇痛输注泵，准确评估患者疼痛的原因和程度，对于大于4分的疼痛按医嘱予以个体化止痛。

2.2.4 饮食护理术后第1、2天给予全静脉营养，术后第3天开始给予肠内营养输入，待肛门排气后停用静脉营养改为完全肠内营养支持，第8天试饮水，第9天进流食，第10天停用肠内营养改半流质饮食。开始输注营养液时30 mL/h速度宜慢，根据患者情况，可逐渐增加输入的量和速度。输注时观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如不能耐受，应及时减慢速度或降低营养液浓度。输注时注意患者体位，取坐位或半卧位，输注完毕后再坐位或半卧位30 min，以免营养液返流，污染吻合口。本组17例患者除1例术后第2天出现腹胀后停用营养液，采用全静脉营养，其他患者管路均固定稳妥，输注顺利。

3 小结

随着医学新技术不断的发展，近年来食管腔镜手术将传统的“拉链式”切口变为现在的“纽扣式”切口，同时微创手术可缩短住院时间，减少术中出血量，降低并发症发病率。采用全腔镜下胸腹联合食管癌根治术，护理人员应加强呼吸道管理、引流管管理和疼痛管理等，及时与医师沟通，使患者顺利度过围手术期。

[1]张熙曾.食管癌[M].北京:北京大学医学出版社，2006:7.

[2]Reames BN，Ghaferi AA，Birkmeyer JD，et al.Hospital volume and operativemortality in themodern era[J].Ann JSurg，2014，260(2):244-251.

[3]Zhou J，Chen H，Lu JJ，et al.Application of amodified McKeown procedure(thoracoscopic esophageal mobilization three-incision esophagectomy)in esophageal cancer surgery:initial experience with 30 cases[J].Dis Esophagus，2009，22(8):687-693.

[4]秦笃翔，李道堂，冯若喭.临床胸部肿瘤学[M].济南:山东科学技术出版社，1995:342-345.

[5]王晓春，李清清.断指再植发生血管危象的舒适护理效果分析[J].中国实用护理杂志，2010，26(2C):24-25.