脊柱后凸畸形椎体后路截骨矫形的围手术期护理

费凯红

(上海交通大学附属第一人民医院松江南院，上海 201620)

脊柱后凸畸形是各种原因引起的脊柱向后异常突出，使脊柱本身及附属组织解剖结构改变的一种疾患，除了影响外观及因畸形引起的心肺受压、疼痛外，还可以引起神经功能障碍甚至截瘫。治疗的目的是改善外观、缓解疼痛、改善神经能级、纠正畸形及重建脊柱平衡［1］。退变性脊柱后凸患者往往年龄较大，本身可能合并心血管疾病，加之驼背畸形后胸腔狭小，心肺功能受影响，增加了手术难度［2］。除了先进的诊疗技术外，围手术期护理也是获得良好疗效的重要保证。我院自2013年1月—2014年1月期间应用脊柱后路截骨矫形术治疗16例退变性后凸患者，临床疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2013年1月—2014年1月期间我院收治胸腰段脊柱后凸畸形患者16例，男6例，女10例，平均年龄(68．5±5．8)岁，其中退变性后凸畸形9例，陈旧创伤后凸7例。均有不同程度腰背痛。脊柱后凸Cobb角平均(71．6±13．6)°。合并高血压10例，糖尿病5例、慢性支气管炎4例和心律失常2例。术前局部后凸处皮肤受损2例。

1．2 手术方法 所有手术均由同一组医师完成。所有患者行气管插管全身麻醉，俯卧位，胸部及髂部垫软垫使腹部悬空，以脊柱后凸畸形顶椎为中心，做后正中切口，暴露棘突、椎板、关节突，按照椎弓根螺钉置钉要求在顶椎上下各两个椎体置入椎弓根螺钉。截骨椎定位为顶椎，根本术前影像学及患者一般情况采用SPO截骨术或PSO截骨术，SPO截骨术:将后方关节突“V”形切除后由前侧椎间隙打开，将椎体中柱作为支撑，将后柱部分闭合以矫形;SPO截骨术:在棘突、椎板“V”形截骨的基础上，通过椎弓根对椎体进行“V”形截骨，使得脊柱三柱呈“V”行塌陷，以前纵韧带为铰链闭合成角从而获得矫形［3］。

2 结果

16例患者均顺利完成手术，手术时间平均(182．5±20．2)min;术后后凸 Cobb 角平均(24．4 ±3．5)°。术后10～14 d即可根据恢复情况佩戴支具下床行走。2例术前皮肤受损者中，1例术后伤口感染，予以换药后愈合。无脑脊液漏发生，无肺部感染或泌尿系感染发生。

3 护理

3．1 术前护理

3．1．1 心理护理 退变性脊柱后凸及陈旧性骨折引起脊柱后凸患者病程往往较长。此类疾病影响外观，引起疼痛给生活带来不便的同时，也对患者的心理造成影响。脊柱后凸患者不仅日常生活如平卧、久坐等受到一定限制，而且长期疼痛造成患者情绪失落，加上患者对脊柱手术充满恐惧、焦虑［4］。因此，需要加强心理护理。我们根据患者具体情况，入院宣教时除常规针对病史及医院环境进行宣教外，注重介绍脊柱后凸疾病的一些基本知识，让患者了解自身疾病，并在手术前1 d耐心细致地向患者介绍手术目的、大致时间t麻醉方式等，同时介绍主治医师情况以及其他成功病例，以最大限度消除患者顾虑，帮助患者树立战胜疾病的信心;取得患者的配合，以利于患者顺利度过围手术期。

3．1．2 一般护理 告知患者术前及术后停止抽烟、喝酒。术前进行全面详细的健康教育，使患者了解疾病常识和掌握康复方法。术前进行全面的检查，及时发现和治疗心血管、肝、肾、肺、膀胱等方面的疾病。若患者存在任何感染均应延迟手术，若患者长期服用的强的松药物，术前更改并逐步减少至停止，以免影响手术安全。2例术前皮肤受损患者入院后及时予以消毒处理，术前晚上做好皮肤清洁，保持完整皮肤。由于截骨矫形手术创伤大，出血多，准备充足的血源并尽量缩短术前禁食禁水时间。

3．2 特殊护理

3．2．1 体位训练 因手术需要俯卧位，且截骨矫形术手术时间较长，为了保证患者耐受此体位，配合手术顺利进行，术前需进行有效的体位训练［5］。患者俯卧(训练时头可偏向一侧)，依次在两肩、髂部、两侧肋部垫上软枕，使胸腹部悬空。双膝下垫自制水袋，小腿下垫大枕头，高度以足自然状态不顶压大拇指为宜。两上肢向上呈自然屈曲状态放在头两侧。入院即开始训练，每天2～3次，每次30～60 min，以后逐渐延长至一般手术时间(3 h 左右)［6］。

3．2．2 加强术前肺功能锻炼 由于患者年龄较大，且因脊柱后凸畸形导致不同程度胸廓受限，加之俯卧位手术影响通气，所以需要进行肺功能训练来增加肺活量，指导患者进行扩胸运动，间歇性吹气球等［7］。同体位训练相似，入院后即开始训练。有慢性支气管炎病史患者术前3 d可予以雾化吸入，每天2次。

3．2．3 排便训练 从入院开始指导患者床上排便习惯，避免术后发生尿潴留及排便困难。

3．3 术后护理

3．3．1 一般护理 ①按全身麻醉后护理常规进行，观察生命体征的变化，必要时予以低流量吸氧。特别注意呼吸频率、节律和强弱，保持呼吸道通畅。雾化吸入每天2次，连续3 d，并且督促患者有效咳嗽和深呼吸，以防止肺部并发症。观察伤口，患者双下肢活动感觉及末梢循环的情况，做好导管护理，观察引流液色质量。②体位护理。术后去枕平卧6 h，注意保持脊柱稳定性。翻身时扶持肩胛部及髋部轴向翻身，保持脊柱为一直线;侧卧位时屈髋，同时也保持脊柱为一直线。在患者能耐受情况下保持每2小时翻身1次，采用轴线翻身法，预防压疮，同时重视患者营养支持，提高机体抵抗力。

3．3．2 疼痛护理 术后常规使用派瑞昔布静脉止痛2～3 d，2～3 d后改用塞来昔布胶囊口服止痛药物2周。服药应在康复训练前半小时，以减轻训练时的疼痛不适，提高患者对康复训练的依从性。

3．3．3 并发症观察及创口护理 脊柱后凸矫形手术最常见的并发症是神经功能损伤，其他有伤口感染，呼吸循环障碍等。因此术后密切观察生命体征变化、局部创口、肢端血循环及皮肤感觉、下肢运动、肿胀程度及全身情况，每4小时评估1次。若术后出现双下肢神经运动功能减退且不能确定原因者，应立即进行探查;若所属神经支配区的感觉减退，特别是不完全性的感觉减退，可进行观察，多能自行恢复或使用促神经生长药，不需要手术探查。一旦发现创口红肿热痛加剧及体温超过38．5℃，及时报告医师处理。如有需要，继续遵医嘱使用抗生素［8］。

3．4 术后康复指导

3．4．1 在院康复锻炼 ①术后当天指导患者下肢踝关节屈伸运动，每日3次，每次10 min。②术后第1～3天指导患者行屈髋屈膝等大关节非负重锻炼，锻炼腰背肌及股四头肌。③术后4～14 d继续加强腰背肌锻炼，可采用拱桥式或飞燕点水式。③术后10～14 d可根据患者恢复情况佩戴支具下地行走。指导日常生活活动的自我照顾方法和技巧，保持创口干燥，术后2周拆线［9］。

3．4．2 出院指导与家庭康复 指导患者出院后继续进行腰背肌锻炼，必要时口服非甾体类药物止痛，术后6周内卧床休养，可适当在支具保护下下地行走，尽量减少脊柱活动，禁止弯腰、扭腰及提重物。术后3个月、6个月及1年门诊复查随访。

4 小结

脊柱后凸畸形患者，特别是退行性脊柱后凸畸形及陈旧性创伤后畸形患者由于年龄较大，本身可能内科合并症较多，加之长期忍受病痛而产生的畏惧心理，都会增加手术难度，影响疗效。脊柱后凸畸形截骨矫形手术创伤较大，出血较多，对老年人机体是个挑战，术前除一般常规护理外还应针对患者一般情况和手术本身指导患者进行训练(如肺功能训练及体位训练等)，术后应督促患者增强营养，进行腰背肌锻炼以恢复腰背肌功能，注意下肢神经症状及全身状态的观察及护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症。细致周到、正确的护理措施以及个体化的护理措施可提高手术成功率，减少并发症，促进患者早日康复。

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