护理干预对穿支皮瓣在手外伤移植术后的影响

阮育凤 甘建辉 史金麟

在开放性创伤中患者常常伴有皮肤组织的缺损，导致肌腱、血管神经和骨骼等重要组织暴露，需要尽早修复。目前临床上广泛使用的修复方式是自体游离皮瓣移植术，但是在术后患者很可能由于游离皮瓣中血管蒂的栓塞导致血管危象的发生，进而导致皮瓣区缺血、缺氧，严重者甚至坏死［1］，所以，移植术后高质量的护理工作，对患者移植区皮瓣的成活率，肢体功能的恢复以及手术的成功起到了重要的作用。现将60例2012年6月至2013年6月穿支皮瓣移植术后患者的护理干预体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择唐山市人民医院2012年6月至2013年6月间穿支皮瓣移植术后患者100例，男72例，女28例;年龄16～54岁;创伤部位分布:左右手拇指、左右手手掌、左右下肢，右足以及臀部褥疮。所有患者均伴有创伤部位均伴有不同程度的皮肤组织缺损，肌腱、血管神经和骨骼的外露，皮肤缺损面积最大达7.3 cm ×5.6 cm，最小为2.3 cm ×1.5 cm。纳入标准:患者具有一定的文化基础，神清，具有正常的语言交流能力和足够的理解能力。经医院伦理委员会批准并签署知情同意书。排除标准:(1)心肺功能、肝肾、代谢等方面的患有严重疾病的患者;(2)精神病患者;(3)既往行手术治疗者;(4)急诊患者。采用随机量表法将患者分成2组:护理干预组(N组)和对照组(S组)，每组50例。2组患者术前一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料的比较 n=50

1.2 方法 对照组患者采用传统的护理方式，干预组患者在传统的护理基础上，在围术期护理人员主动实行干预护理。记录并比较2组手术患者的皮瓣成活率、血管危险发生率以及护理满意度。

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 术前心理护理:护理人员应在术前与患者充分做好沟通工作，详细阐述手术的利弊和注意事项，并告知患者皮瓣移植术后可能发生的并发症，取得患者的理解与配合，指导患者术后的姿势恢复训练［2］。

1.2.1.2 术前准备:①需要同时做好皮瓣移植区域和供皮区域的清洁，对已经污染的伤口须彻底清洁，保证移植区域和供皮区域的清洁，能够减少术后感染的发生［3］;②由于采用穿支皮瓣移植，供皮区在术前行超声检查，以减少穿支皮瓣血管的变异性，明确供皮区的部位和口径大小;③训练患者在病床上行大小便，以适应术后卧床休息的需要;④由于皮瓣移植术一般采用全身麻醉，除告知患者术前正确的饮食外，在必须告知患者禁饮禁食足够时间，以备麻醉需要;⑤适当补充患者的血容量，观察患者心率和血压的变化。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 体位:穿支皮瓣移植术后患者常规平卧1～2周，取患者舒适卧位，患肢制动并适度抬高，利于皮瓣中静脉回流，禁止侧卧位［4］，防止皮瓣受压，影响血流供应。

1.2.2.2 疼痛护理:疼痛可导致 5-羟色胺(5-HT)的释放，其具有强烈的缩血管作用，容易引起移植皮瓣血管痉挛或者形成血栓，故患者术后应给予及时有效的镇痛。局部适度加压包扎，避免过度活动时损伤皮瓣。护理人员在术后的理疗过程中动作需轻柔，尽量避免由注射、输液、换药所引起的疼痛。

1.2.2.3 病房环境:病房温度以23～25℃为宜，保持病房舒适、安静，患者术后移植区常规使用红外烤灯持续照射，距离以30～50 cm为宜，促进移植区域的血液循环。护理人员应告知患者及其家属禁烟，避免患者被动吸烟，预防移植皮瓣血管栓塞和痉挛发生［5］。在环境适宜时可开窗通风，防止价差感染。护理人员还应告知患者在皮瓣断蒂前保持干燥，并使用纱布或者棉球将指缝、皮肤面相互隔开，防止感染和溃烂［6］。

1.2.2.4 皮瓣的观察:严密观察移植皮瓣的血运是护理工作的重点，主要包括移植皮瓣的颜色、温度、肿胀程度以及毛细血管的反应时间。①皮瓣颜色:皮瓣红润为正常颜色，青紫示静脉危象，苍白示动脉危象;②温度:移植术后皮瓣温度与正常皮肤温度相差不超过1℃，如出现动脉供血不足或者静脉危象时，移植皮瓣区温度下降;③张力:接受移植的区域术后均有一定程度肿胀，3～5 d渐渐消退［4］，如出现皮瓣干瘪提示动脉危象，如皮瓣张力明显，则提示静脉危象;④毛细血管充盈度:如充盈时间超过2 s则提示移植区皮瓣血管危象发生。

1.2.2.5 切口感染的预防:护理人员应告知患者注意切口处的保暖，严格在无菌技术操作下及时换药。适当减少对患者的探视人员，预防交叉感染的出现。在密切监测患者体温变化的同时适当使用抗生素预防感染。

1.2.2.6 血管危象的护理:皮瓣移植术后24～48 h是血管危象的高发时期［7］，及时发现和处理血管危象，能够有效保证皮瓣的存活。干预组患者中，4例患者在术后48 h出现血管危象，表现为移植皮瓣亚瑟苍白、干瘪，经及时处理后3例好转，但是仍有1例患者皮瓣未成活。而对照组患者在术后48 h内有13例患者出现血管危象，随经积极处理，仍有7例患者发生皮瓣坏死，移植皮瓣未成活。

1.2.2.7 功能恢复:穿支皮瓣患者在术后14 d左右即可拆线出院。护理人员应在其出院之前做好功能锻炼的指导，防止患者出院后肌肉萎缩、关节痉挛等。并告知患者运动锻炼时不可用力过猛，避免肌腱断裂和局部出血。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，均进行正态分布性检验与方差齐性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者发生血管危象情况比较 4例(8%)患者术后48 h出现血管危象，表现为移植皮瓣苍白、干瘪，经及时处理后好转3例，S组患者术后48 h内出现血管危象13例(26%)，经积极处理，发生皮瓣坏死7例，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患者对护理工作的满意度分别为96%和76%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 2组患者皮瓣成活率及护理满意度比较 见表2。

表2 2组皮瓣成活率、血管危险发生率以及护理满意度比较 n=50，例(%)

3 讨论

游离皮瓣移植术是将自体远端的皮肤组织利用显微技术转移至皮肤软组织缺损区域［8］，这种方法治疗时间短，疗效高。传统皮瓣移植术虽可以有效地修复创面，但是其对供区损伤大，术后移植区易发生变形，对美观影响较大。穿支皮瓣是近年来显微外科皮瓣移植技术的新进展，它属于轴型血管的皮瓣范畴，是以血管管径细小(一般在05～08 mm)独立的皮肤穿支血管精心供血的皮瓣［9］。同传统皮瓣相比较，穿支皮瓣有利于患者术后恢复，减轻患者的经济负担，缩短了患者的住院时间，提高了移植术后皮瓣的成活率以及患者的对护理工作的满意程度，同时还能够有效的减少移植皮瓣血管危象的发生。

通过本研究中100例皮瓣移植患者的临床护理，得出皮瓣移植除了与手术医生技术和患者自身的条件有关外，还与护理人员有密不可分的关系，临床护理工作也十分的重要［10］。其中的工作要点是加强多移植皮瓣的检测，做到尽早发现，及早处理，是提高临床穿支皮瓣移植术成活率的重要因素。

1 孙涛，胡瑞斌，周丹亚.低分子肝素钙联合非洛地平预防穿支皮瓣术后动脉危象疗效研究.现代实用医学，2012，24:767.

2 刘萍.66例皮瓣移植术护理体会.中国美容医学，2010，19:298.

3 李芳，胡新亚，皇甫红丽.穿支皮瓣与传统皮瓣移植术在手外伤中的护理干预.中国医药指南，2013，11:57-580.

4 张延琴，刘建华，牛志霞.带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的护理.中华现代护理杂志，2010，16:2679-2680.

5 曹丽娟，徐建琴.指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损的护理.护士进修杂志，2006，21:378-379.

6 陈玉兰.大面积皮肤撕脱伤植皮结合负压封闭引流患者的护理.中国实用护理杂志，2010，26:31-32.

7 刘东哲.游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及护理.全科护理，2010，8:888.

8 杜微蓝，王朝霞.游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及预见性护理干预.中国美容医学，2012，21:242.

9 凌素舫，杨瑛艳，杜开丽，等.游离穿支皮瓣移植术后血管危象的观察及护理.中国实用医药，2013，8:206-207.

10 齐常萍.舒适护理在手外科患者围手术期中的临床应用.实用手外科杂志，2012，26:393-394.