超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血的疗效及全程护理

何桂凤 李小凤 肖巧玲

大咯血是呼吸系统疾病常见的并发症，肺癌，肺结核及支气管扩张等均能引起咯血［1］，同时也有15% ～20% 咯血无法明确原发疾病，即为匿源性咯血［2，3］，大咯血常严重危及患者生命，死亡率高达50%。现阶段大咯血的治疗主要包括内科治疗，外科手术，支气管镜药物［4，5］，及介入血管栓塞治疗等。随着介入方法及器械的发展，临床治疗大咯血已普遍采用介入疗法，并取得了很好的疗效［6］。介入血管栓塞治疗是一种微创手术，即刻止血率、有效率高，复发率低，手术禁忌证少并且可以明确地诊断出血部位、病变情况等，进而进行针对性血管的栓塞处理，达到理想的效果。但作为创伤性的治疗手段，血管介入操作及栓塞物的使用都有可能造成血管损伤，引起患者穿刺部位局部血肿、发热，胸背疼痛、尿潴留、血管破裂、变态反应、甚至脊髓损伤等严重并发症，术后24～48 h内对患者的护理至关重要，需严密观察患者创口、足背情况，监测生命体征，注意其病情发展［7，8］。本文对选择性支气管动脉栓塞术治疗的疗效进行了分析，总结了介入治疗后对患者的病情观察和护理情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院自2010年10月至2013年10在本科接受支气管动脉栓塞手术的病例74例作为研究组，其中男40例，女34例;年龄18～72岁，平均年龄(45±10)岁;咳血量＞300 ml/24 h，中度52例，重度22例;其中肺癌伴咯血14例，支气管扩张症37例，浸润型肺结核20例，肺血管畸形1例，匿源性咳血2例。2008年1月至2010年6月在本科接受支气管动脉栓塞的患者55例作为对照组，其中其中男34例，女21例;年龄19～71岁，平均年龄(46±9);咳血量＞300 ml/24 h，中度31例，重度24例;其中肺癌伴咯血10例，支气管扩张症21例，浸润型肺结核11例，肺血管畸形1例。2组均因内科保守治疗无效，患者及家属同意后接受支气管动脉栓塞手术，所有患者术前均行凝血功能和碘过敏试验等检查无异常。

1.2 方法 手术前做好常规检查及术前准备，在局部麻醉下采用seldinger法行右侧股动脉穿刺，穿刺成功置入5F导管鞘，在DSA监视下，分别插管至左右支气管动脉进行造影，明确病灶的支气管动脉血供情况，确定有无侧支供血，分析病变区血管形态，与脊髓动脉、肋间动脉的关系。对确定支气管动脉开口位置存在困难或未发现支气管动脉出血的患者，采取主动脉分段造影进行诊断，对显示有可能存在异常的动脉包括胸廓内动脉、膈下动脉、肋间动脉进行选择性造影，以确定出血血管。然后使用微导管超选择至出血靶血管，在导管前端位置稳定、推注造影剂没有胸主动脉返流时，缓缓注入栓塞剂。推注时应特别注意返流、以免造成非靶器官误栓。根据供血血管的直径及病变情况选择不同的栓赛材料，常规情况选用明胶海绵颗粒及条状明胶海绵;肺癌及其他富血供性肿瘤可用明胶海绵碎粒与抗癌剂混合栓塞。若伴有支气管动脉-肺动脉或肺静脉瘘时，应该先使用较大颗粒明胶海绵栓塞瘘口，再用弹簧钢圈进行栓塞，一直到病变支气管末梢血管分支闭塞，血流缓慢，造影剂滞留。观察几分钟后再行支气管动脉造影，造影显示靶动脉血流完全阻滞，无造影剂外溢则栓塞成功拔除导管。术后应酌情给予抗生素2～3 d;因大部分患者介入治疗前用过止血剂，术后撤管压迫止血时应警惕动脉血栓的形成;对高龄患者给予补液，促进造影剂排出。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组:采用常规护理措施。

1.3.2 研究组

1.3.2.1 心理护理:一方面由于咯血常常突然发生且反复发作，咳血量大并伴随胸闷，呼吸困难，咽喉部发痒等症状;另一方面由于患者对介入栓塞手术治疗缺乏了解，容易产生紧张，恐惧等心理。因此为使患者情绪稳定，配合抢救，我们护理时分别对具有不同心理状态和文化素养的患者进行专门的指导，向患者详细的说明治疗的方法、效果及可能发生的不良反应，缓解患者的紧张情绪，增强其对治疗的信心。本组患者情绪稳定，能够积极配合护理人员完成各项术前准备。

1.3.2.2 术前准备:由于大咯血患者血容量不足，体温偏低，因此手术前先将手术间的温湿度调节好，并对患者做好消毒隔离工作。护理人员协助医生做好常规化验，包括备血，血常规，肝肾功能，心电图，胸部X线检查，出凝血时间，血型，静脉通道保持通畅，及常规性碘过敏测试等;手术前指导训练患者使用便器，叮嘱患者排空膀胱，术前4～6 h禁食禁水。准备好术中需要的各种器械和和药物;并且备齐各种抢救药物，及各种抢救设备。

1.3.2.3 术中护理:护理人员帮助患者保持正常的体位，使穿刺部位充分暴露;对患者生命体征进行严密观察，通过心电监护仪观察患者的全身状况，特别是足背动脉搏动情况，预防血栓的形成，保证静脉通道的通畅，并且注意患者的体位变换。若患者术中出现咳血，护理人员应帮助其头偏向一侧，用负压吸引器清除血液，避免窒息。术中医护人员可与患者进行有效的交流，注意患者的神智变化，保证呼吸道通畅，缓解患者的紧张感。

1.3.2.4 一般术后护理:术后6～8 h内使患者保持手术一侧肢体伸直，24 h内患者应绝对卧床，24 h后，可解除患者包扎并使其适当下床活动。护理人员观察患者穿刺部位有无出血或血肿形成，若出现出血应马上压迫止血，有血肿现象时，应延迟下床活动，并报告医师给予及时处理。每间隔30 min巡视病房1次，严密监测患者病情及基本生命体征变化，特别注意呼吸及咳血情况，配备急救设施及药品，随时做好抢救准备。术后患者容易出现一些不良反应，医护人员应对患者由此产生的焦虑情绪进行有效的安抚。

1.4 观察指标

1.4.1 症状自评量表(SCL-90):表包括90个条目，共9个分量表，即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性。每个项目分为没有、很轻、中度、偏重、严重5级评分。本研究观察其总分、总均分、阳性项目数和阳性症状均分。

1.4.2 医院焦虑抑郁量表(HAD):主要评价综合医院患者焦虑和抑郁情绪。HAD共有14个条目，评定抑郁和焦虑的条目各有7个。0～7分为无症状;8～10分属于症状可疑;11～1分为肯定存在症状。

1.4.3 患者转归及住院时间:观察2组患者住院时间、再次咯血、窒息、死亡例数。

1.4.4 不良反应:观察患者术后不良反应发生情况。

1.5 疗效评价［9］治愈:活动性咯血经过栓塞后即刻停止或3～5 d内渐止;显效:咳血次数明显减少，仅为小咯血、痰中带血或咳血量减少90%以上;有效:咯血次数减少，或每日咯血量减少50%以上;无效:咯血均未见明显减少或复发者。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组SCL-90评分比较 研究组治疗后总分、总均分、阳性项目数、阳性症状均分与治疗前、对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组治疗后总均分、阳性项目数与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后SCL-90评分比较分，±s表2 2组治疗前后HAD 评分比较例( %)

表1 2组治疗前后SCL-90评分比较分，±s表2 2组治疗前后HAD 评分比较例( %)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

项目 对照组(n=55)治疗前 治疗后研究组(n=74)治疗前 治疗后总分 188±16 175±13 187±15 125±12*#总均分 2.11 ±0.21 1.67 ±0.22* 2.08 ±0.20 1.39 ±0.14*#阳性项目数 52±10 43±15* 53±11 34±12*#阳性症状均分 2.91 ±0.22 2.36 ±0.11 2.89 ±0.23 2.03 ±0.09*#

2.2 2组HAD评分比较 2组治疗后患者焦虑、抑郁的阴性、阳性率与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后焦虑、抑郁阴性率与对照组比较，阴性率明显升高(P＜0.05)，阳性率明显降低(P＜0.05)。见表2。

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

2.3 2组患者转归及住院时间比较 治疗组住院时间，再次咯血、窒息、死亡发生率与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者转归及住院时间比较 例(%)

2.4 2组疗效比较 治疗组1例第1次栓塞术后30 d内复发，经再次栓塞后止血。1例术后第2天大咯血窒息死亡。治疗组治愈率和总有效率与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组疗效比较 例(%)

2.5 2组不良反应发生率比较 治疗组穿刺处血肿、发热伴胸背痛、吞咽困难、尿潴留、过敏发生率均低于对照组(P＜0.05)，经对症治疗及护理2组患者症状均在1周内消失。见表5。

表5 2组不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

大咯血是呼吸科常见的急症之一，往往起病急骤，来势凶猛，对患者安全及健康造成严重威胁。对内科反复治疗无效，又由于各种原因不能进行外科手术或隐原性咯血的患者，支气管动脉栓塞术是唯一有效的治疗方法。为了减少误栓其它脏器血管、减少脊髓栓塞并发症，近年多主张用同轴微导管(直径3 F)超选择至出血或病变部位进行栓塞。

3.1 支气管动脉栓塞治疗 从解剖学分析，肺部病变的供血主要来自支气管动脉，其直径约为3 mm，因此也更适合使用微导管超选择动脉治疗。明胶海绵是理想的栓塞材料，以姑息治疗或即刻止血为目的者，可只选用明胶海绵条或碎粒，但是有可能在一定时间内被吸收，导致部分栓塞血管再通复发出血;弹簧钢圈理论上属于永久性的栓塞材料，但是单独使用仍然可能出现血管再通［10］。所以可联合使用明胶海绵及弹簧钢圈增强栓塞效果。要想使支气管动脉栓塞术达到令人满意的治疗效果，不仅需要医生明确适应症和禁忌证，掌握关键的操作技术及具备丰富的经验和耐心;同时需要手术前后高质量的护理配合。

3.2 并发症分析与护理

3.2.1 发热、疼痛:该手术并发症多数较轻，术后部分患者可能有发热、肋间疼痛、胸骨后烧灼感，以及吞咽困难等症状，主要是纵隔和肋间组织缺血引起的。本组有4例发热均伴有不同程度的胸痛，术后3 d护理人员每4小时观察一次体温，对高热者进行物理降温，必要时遵医嘱使用退热药。2例吞咽困难，吞咽困难的患者给予流质饮食，以上症状均在1周内缓解。

3.2.2 穿刺部位血肿:是最常见的并发症。可能是由穿刺时重复置管、栓塞后加压包扎不到位、或患者过早活动肢体等造成的。栓塞后护理人员应用在患者穿刺部位加压包扎，定时观察穿刺部位有无出血、血肿、足背动脉搏动情况、皮色和皮温，有无痛感和胀感，及敷料是否清洁、干燥，嘱患者24 h尽量少活动，若必需翻身，则穿刺侧要伸直，不能屈曲，对于较大的血肿，如果出现股动脉穿刺部位血肿或足背动脉搏动异常，应该立即报告医生，并且行局部热湿敷、理疗，促进血肿吸收，若出现动脉压迫症状或血肿继续增大者，应予手术清除。本组1例术后发现穿刺处2 cm×2 cm血肿，给予冰敷并注射1 500 U透明质酸梅，5 h后消退。

3.2.3 尿潴留:年龄较大的患者由于其主动脉血管硬化、存在动脉内膜斑块等，可能在导管反复寻找支气管动脉开口的过程中导致斑块局部撕脱、内膜充血而导致脊髓缺血，或术中长时间憋尿，术后局部创口疼痛，不习惯平卧排尿等引起尿潴留等症状。术后护理人员应立即观察患者膀胱充盈程度，了解其有无尿意，协助排尿。本组2例男性尿潴留患者，使患者身体向患侧倾斜20°左右，接便器置尿道口，止痛后协助排尿。1例患者自行排尿，1例留置导尿，2 d后即可自行排尿。

3.2.4 再咯血:术中栓塞不彻底、栓塞材料被吸收使部分血管再通，栓塞后感染造成支气管受损、或原发病进展等都有可能导致再咯血发生。本组1例复发再通咯血患者为单纯明胶海绵栓塞，主要因为栓塞剂被吸收导致再通咯血的复发。经再次微导管超选后用弹簧钢圈栓塞治愈。目前栓塞手术中广泛使用明胶海绵，主要是由于其经济、方便、有伸缩性。但是，明胶海绵容易被吸收从而使得再通咯血复发率较高。术后护理人员应密切观察患者的呼吸、脉搏、血压、咳嗽等情况;叮嘱患者多饮水，多吃水果蔬菜，保持大便通畅;避免便秘、咳嗽等导致腹压增高的因素，若患者血压升高，应遵医嘱使用降压药物进行控制以减轻支气管动脉压力，降低再咯血的几率。

3.2.5 脊髓损伤:栓塞后脊髓损伤导致的截瘫是最严重的并发症，脊髓动脉与支气管动脉或肋间动脉共干、造影剂浓度过高、或栓塞物质阻塞脊髓根动脉终末造成脊髓缺血都有可能导致脊髓损伤。在栓塞过程中应适时询问和观察患者的不适反应和下肢体征，栓塞后常规给予患者低分子右旋糖酐500 ml、地塞米松10 mg静脉滴注，并且注意观察其呼吸、肢体感觉、运动功能以及大小便情况。有研究表明脊髓动脉与支气管动脉共干是栓塞的绝对禁忌证，但本组造影显示有4例患者靶动脉与脊髓血管分支共干，经采用超选择性支气管动脉分支插管栓塞以及使用明胶海绵颗粒栓塞物质，未发生严重脊髓损伤并发症，证明该法可以很好的避免发生脊髓损伤。

3.2.6 支气管动脉破裂:本组有1例支气管扩张患者出现动脉破裂，是其使用超微导丝对支气管动脉远端分枝进行超选择血管操作时发生的。造成这一问题主要是由于该患者支气管动脉分支血管结构异常、管壁太薄、弹性较差。因此操作直径小于0.5 mm的血管时动作应轻柔，找到合适的栓塞位置即可，不能过度追求超微导管远端位置。若发现异常，应马上制动并固定，确定破裂位置，急诊开胸探查，寻找支气管动脉破口，给予处理。

3.2.7 过敏:患者出现过敏症状，主要是由造影剂引起的。手术前虽然已进行了凝血功能及碘过敏测试，但栓塞后护理人员仍需严密观察患者皮肤是否有潮红、皮疹、瘙痒等症状。对本组患者均使用非离子型造影剂，该造影剂与离子型造影剂相比黏度小、杂质少、渗透压更接近血液，术后患者排泄较快，不容易产生的副反应。本组1例患者前胸部出现少量皮疹伴随瘙痒，护理人员遵医嘱为其静脉推注地塞米松针5 mg，并嘱咐多喝水以尽快排出造影剂。

支气管动脉栓塞术介入治疗前后对护理工作要求较高，护理人员应根据围术期的诊疗特点，制订专用的临床护理路径［11］。及时发现问题、采取有效措施，减少并发症的发生，提高治愈率。本次研究中所有患者均采用超选择性支气管动脉栓塞疗法，治疗有效率为97.1%，没有出现严重并发症，患者不同程度的缓解了病情，提高了生存质量。护理人员在介入手术前完善的准备、术中及术后对患者的病情观察和护理在整个治疗过程中起到了至关重要的作用，因此采用介入护理干预将降低支气管动脉栓塞手术的并发症，提高手术成功率同时降低了复发率，能够促进患者的康复。

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