早期综合护理干预对妊娠期糖尿病患者血糖控制和妊娠结局的影响

董丽敏 印娟

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代谢正常而在妊娠期间首次发现或发生的糖尿病。我国GDM发病率约为1% ～5%，但近年来随着生活水平的提高，有上升趋势［1］。GDM可导致妊娠期女性出现羊水过多、酮症酸中毒、妊高症、自然流产和继发性感染等严重并发症，另外还可造成胎儿畸形、胎儿低血糖、胎死腹中以及高胆红素血症和低血钙等［2］。但临床上很多孕妇及其家属对GDM的危害认识不清，孕期的依从性较差，导致孕期血糖控制欠佳，从而可能导致孕产妇和胎儿预后造成危害。故对确诊为GDM孕妇及时给予综合护理干预(包括个体化连续化健康教育和营养、运动干预)显得尤为重要。本研究前瞻性的对确诊为GDM孕妇进行早期综合护理干预，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月至2014年6月在我院产科门诊行常规产检的已通过OGTT试验［3］确诊为妊娠期糖尿病且孕期≤28周的患者共256例，排除孕前糖尿病、其他妊娠合并症以及严重脏器病变以及系统性疾病后，共164例GDM患者最终纳入本研究。随机数字法随机分为观察组(给予个体化连续化健康教育和营养、运动干预等综合护理干预，n=96)和对照组(给予常规孕期保健，n=68)。其中观察组初产妇64例，经产妇32例;年龄18～43岁，平均年龄(24.9±5.2)岁;孕次1 ～4 次，孕次中位数为 2 次;体重48.2～78.4 kg，平均(67.4 ±7.6)kg;身高 153 ～170 cm，平均(161.3 ±8.5)cm;文化程度(初中以下 6例，初中及高中52例，大学及以上38例);家庭总收入(＜3 000元/月者18例，3 000～6 000元/月者45例，＞6 000元/月者35例)。对照组初产妇41例，经产妇27例;年龄17～44 岁，平均年龄(25.2±6.1)岁;孕次1～4次，孕次中位数为 2次;体重49.4 ～80.3 kg，平均(68.1±6.8)kg;身高 152 ～171 cm，平均(160.6 ±7.9)cm;文化程度(初中以下4例，初中及高中39例，大学及以上38例);家庭总收入(＜3 000元/月者18例，3 000～6 000元/月者45例，＞6 000元/月者25例)。2组怀孕年龄、孕次、产次、身高、体重、体重指数、文化程度、经济状况以及日常活动强度等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 干预方法 对照组给予常规的一次健康教育和营养、运动指导，之后定期常规产检和血糖检测;而观察组采取综合护理干预措施。观察组孕妇被确诊为GDM后立即住院治疗，住院后由指定主管护士对其进行其关于营养态度、营养行为、营养知识以及自我运动锻炼方面的调查问卷，掌握孕妇的生活、饮食和运动习惯。具体措施如下。

1.2.1 健康教育:健康教育内容包括:①由专门心理培训过的护士从心理上疏导妊娠期糖尿病孕妇的焦虑、担心和恐惧或抑郁情绪，配合治疗，定期监测血糖。②由经验丰富的产科医师向孕妇讲解妊娠期糖尿病的发病原因和对母婴的影响，以及饮食控制的必要性和方法，如何个体化营养膳食，不同食物的选择和食物交换份的计算方法，以及如何避免低血糖和低血糖发生后的应对措施等。③由主管护士给孕妇讲解运动治疗的重要性以及常见的运动治疗方法的具体操作方法。使其了解妊娠期控制体重的重要性，争取将每周体重控制在增长0.3～0.5 kg的合理范围。④讲解假如血糖控制不理想的情况下采用胰岛素治疗的重要性，以及正确使用胰岛素治疗的方法和注意事项。⑤向孕妇讲解何时终止妊娠、如何选择分娩方式以及产后新生儿的护理方法和产褥期注意事项等。每周通过营养知识讲座、发放营养指导手册、电视多媒体以及电话随访等方式让孕妇充分学习妊娠期糖尿病以及相关的营养和运动知识，从而让她们改变营养和行为态度，增加治疗依从性，缓解其患病后的紧张、焦虑甚至抑郁的精神状态。

1.2.2 饮食营养干预措施:观察组孕妇入院后由专门的营养师依据其具体的饮食习惯、孕周以及体重指数等个体情况制定符合自身的膳食食谱。具体每日供给量参照医学营养学教科书［4］:孕前 BMI＜18.5 kg/m2，孕早期每日给予 35 kcal/kg，孕前 BMI 18.5～23.9 kg/m2，孕 早 期 则 每 日 能 量 供 给 为30～35 kcal/kg，孕前 BMI 24.0 ～27.9 kg/m2内孕早期供给量为25～30 kcal/kg，如BMI＞28 kg/m2则给予25 kal/kg，孕中期和晚期则每日在此基础上增加约200～300 kcal;每日孕妇饮食结构碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入百分比分别为50% ～60%、15% ～20%和20% ～30%;孕妇每日均行6餐次，分为早餐、早餐加餐、中餐、中餐加餐、晚餐和晚餐加餐，时间和所占每日总热量具体分别为 07∶00～08∶00，10% ～15%;09∶00～10∶00，5% ～ 10%;12∶00 ～ 13∶00，30%;15∶00～16∶00，5% ～ 10%;18∶00 ～ 19∶00，30%;20∶00 ～21∶00，5% ～10%。

1.2.3 运动干预措施:依据孕妇不同孕期定制适合个体的运动医疗指导以及运动不良影响的具体解决方案，比如预防低血糖反应发生等，不能空腹及餐后运动。运动时间定为餐后30～60 min，运动时间严格控制为30～45 min，以有氧活动方式为主(包括散步，游泳，孕妇体操和孕妇瑜伽等)，运动期间及之后均要测算脉率，均要＜120次/min。

1.3 血糖与体重监测

1.3.1 血糖的监测:监测时间为清晨空腹血糖、中餐及晚餐前半小时、早中晚餐后2 h血糖以及夜间睡前血糖;各时间点正常血糖控制范围分别为3.3 ～5.3 mmol/L、3.3 ～ 5.3 mmol/L、4.4 ～6.7 mmol/L以及4.4 ～6.7 mmol/L。如孕妇血糖控制不佳，则由营养师重新调整饮食方案，指导孕妇食物种类和比例，如调整多次血糖仍偏高，则由产科医师视情况给予胰岛素治疗。

1.3.2 体重检监测:每日清晨起床后排空大小便，穿睡衣量体重，体重增加正常幅度为0.3～0.5 kg/周。

1.4 观察指标及疗效评定 干预前及干预治疗2周后2组孕妇各时间点血糖的检测情况;孕期体重增长情况，以及产妇和婴儿在围产期间发生的并发症情况。通过护理干预血糖检测值如达不到上述标准，包括加用降糖药物后才能维持血糖在正常范围，视为无效。

1.5 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期综合护理干预对血糖的影响 2组患者护理干预前空腹血糖、早中晚3餐后2 h以及睡前血糖各时间点血糖值比较，差异均无统计学意义(t值分别为 0.184，0.254，0.215，0.197 和 0.324，P值均 ＞0.05)。早期综合护理观察组干预后各时间点血糖值均较对照组显著降低(P＜0.05)，观察组坚持综合护理干预治疗 2周后血糖控制有效率为 90.6%(87/96)，对照组常规护理干预后血糖控制有效率为77.9%(53/68)，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.873，P＜0.05)。见表1。

2.2 2组孕妇孕期体重增长及BMI增加情况比较

观察组孕妇在综合护理干预后孕期体重增长和BMI增加显著低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表1 2组孕妇护理干预前后血糖值变化情况比较mmol/L，±s

表1 2组孕妇护理干预前后血糖值变化情况比较mmol/L，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 空腹血糖 早餐后2 h血糖中餐后2 h血糖晚餐后2 h血糖 睡前血糖观察组(n=96)干预前 5.23 ±1.18 8.64 ±1.92 8.76 ±2.14 8.83 ±2.33 7.95 ±1.41干预 2 周后 4.26 ±0.64 5.52 ±1.47* 5.35 ±1.25* 5.42 ±1.63* 5.26 ±1.69*对照组(n=68)干预前 5.21 ±1.25 8.53 ±2.16 8.83 ±2.25 8.78 ±2.24 7.83 ±1.21干预 2 周后 5.03 ±0.52 6.53 ±1.36 6.21 ±1.71 6.18 ±1.38 6.29 ±1.68

表2 2组孕妇孕期体重增长及BMI增加情况比较±s

表2 2组孕妇孕期体重增长及BMI增加情况比较±s

组别 孕妇总增重(kg)每周平均增重(kg)孕期BMI增长(kg/m2)观察组(n=96)12.52 ±5.24 0.40 ±0.21 5.21 ±1.86对照组(n=68) 16.53 ±4.47 0.55 ±0.26 6.52 ±1.97 t值4.527 3.469 3.241 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2组孕妇发生围生期并发症情况比较 观察组孕妇围产期发生羊水过多、剖宫产、早产、产后出血以及妊娠期高血压病的发生比例显著低于对照组(P均 ＜0.05)。见表3。

表3 2组孕妇发生围生期并发症情况比较 例(%)

2.4 2组围生儿并发症情况比较 观察组新生儿出现新生儿低血糖、低血钙、高胆红素血症、新生儿窒息、巨大儿以及畸形儿和胎死腹中的几率较对照组显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组围生儿并发症情况比较例(%)

3 讨论

妊娠期糖尿病是女性怀孕期间的一种常见疾病，对孕妇及胎儿近期和远期预后具有不良影响。妊娠期糖尿病治疗临床首先主要采取控制饮食和适当运动疗法来达到降糖目的，研究发现通过生活方式的改变，约79% ～83%的孕妇血糖可降至正常范围［5］，但对于此法控制不佳或者血糖严重紊乱的患者可加用降糖药物治疗。妊娠期糖尿病患者的理想个体化饮食应该是既能满足孕妇的能量和营养需要，又能控制空腹、三餐后2 h和夜间临睡前血糖在理想范围。

3.1 对GDM孕妇进行孕早期健康教育的重要性

GDM孕妇及其家人对此病的存在很多误区，比如以下几个［6］:(1)控制饮食会导致自己和婴儿的营养缺乏;(2)只要减少饭量和用餐次数和少吃糖分高的食物，就能控制好血糖;(3)认为三餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下就等于控制好了;(4)孕期及产后需要大补鸡汤、鱼汤及蛋白粉等含糖少的高营养物质;(5)产后孕妇可不再需要控制饮食，血糖会自然恢复正常。以上以及其他错误思想在GDM孕妇中相当普遍，且很顽固，需要反复的健康教育去宣传这种行为带来的不良影响，让她们从心理上逐步接受并依靠医护人员达到信任并进行良性互动，慢慢在日常行为中接受并实施我们所教的方法。这对于她们形成正确的饮食和运动行为，以及改善孕妇的心理焦虑和恐惧状态［7］。

3.2 早期综合护理干预对于GDM孕妇血糖控制及体重的影响 本研究发现通过综合护理干预后2周时，观察组血糖控制有效率达到90.6%，显著高于对照组的77.9%，观察组每日各时间点的血糖值也均较对照组显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组孕妇在综合护理干预后孕期体重增长和体重指数(BMI)增加幅度显著低于对照组，2组差异具有统计学意义(P＜0.05)。侯菲［8］的研究也发现通过控制饮食，可有效降低血糖水平，但在饮食控制过程中既要保障孕妇能量需要，不至于过度节食导致低血糖发生。本研究中对于观察组所有GDM孕妇均采用个体化膳食，即强调食物个体化选择和餐次安排，依据孕妇的血糖、体重进行追踪调查以方便更改饮食方案。如发生低血糖，则立即嘱其立即进食适量含糖量高的食物如糖果或巧克力等，严重时静推50%葡萄糖对症治疗。GDM孕妇在饮食控制的基础上必须加用运动干预疗法，促其建立良好的饮食习惯和掌握适当的运动方法、方式和时间，反复通过座谈会、视频、电视以及电话随访等方式加强认识和掌握相应知识，从而让他们学会自我管理、提高自我护理能力，并教会他们正确使用血糖仪以动态监测血糖，从而促进血糖维持在理想的范围［9］。谭晓艳等［10］研究表明:正确的饮食方案和运动干预对于GDM孕妇血糖改善具有类似的效果。

3.3 早期综合护理干预对于孕妇及新生儿预后的影响 Vambergue等［11］研究表明:妊娠期糖代谢异常对于母婴预后的影响程度取决于GDM孕妇病情及血糖控制情况，血糖控制差以及病情较重者的预后也相应较差，出现羊水过多、剖宫产、早产、产后出血、感染、糖尿病酮症酸中毒以及妊娠期高血压病等并发症显著增加。GDM孕妇易导致胎儿或新生儿出现畸胎、胎儿红细胞增多症、巨大儿、高胆红素血症、低血糖以及病死率发生几率增高［12］。故早期综合护理干预对于妊娠期糖尿病孕妇意义重大。本研究重点对于出生24 h内的新生儿应严密监测血糖、血钙、血镁以及血胆红素等浓度，及时发现或排除低血糖、低血钙、低血镁以及高胆红素血症等情况发生。本研究发现通过早期综合护理干预后，观察组孕妇围产期发生羊水过多、剖宫产、早产、产后出血以及妊娠期高血压病的发生比例显著低于对照组(P均＜0.05);观察组新生儿出现新生儿低血糖、低血钙、高胆红素血症、新生儿窒息、巨大儿以及畸形儿和胎死腹中的几率较对照组显著降低(P均＜0.05)。因此本研究表明对于GDM孕妇进行早期集健康教育、个体化膳食方案以及运动的综合护理干预，同时加强母胎或母婴监测，可降低孕妇围生期和围生儿的并发症的发生几率，改善母婴结局。

综上所述，该研究认为通过对GDM患者进行早期集健康教育、个体化膳食和与运动疗法的综合护理干预，促使其改变其饮食及运动习惯，对于GDM血糖控制、体重指数控制起到显著作用，并取得了减少母婴并发症的良好疗效，且此套措施安全、可行有效，值得临床推广。

1 潘小佳，胡善荣，孙园，等.妊娠期糖尿病护理干预对孕妇及围生儿结局的影响.中国当代医药，2013，20:134-135.

2 黄丽葵，吴文清，彭丽华，等.妊娠期糖尿病孕妇血糖控制与护理干预.护理实践与研究，2011，8:27-28.

3 刘霞.体力活动对妊娠期糖代谢异常孕妇发病的影响.吉林医学，2011，32:3854.

4 黄承钰主编.医学营养学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.430-431.

5 郑琳.护理干预对妊娠糖尿病患者的影响研究.实用心脑肺血管病杂志，2012，20:1892-1893.

6 覃曼蓉.护理干预对妊娠期糖尿病患者的影响.中国医药指南，2012，10:338-339.

7 张立新.妊娠期糖尿病的护理干预及对母婴的影响分析.中国医药指南，2013，11:366-367.

8 侯菲.妊娠期糖尿病护理干预方法及效果探讨.中国医药科学，2013，3:148-149.

9 邹丹，金丰梅.早期护理干预对妊娠期糖尿病妊娠结局的影响.临床护理杂志，2013，12:12-14.

10 谭晓艳，谭玉玲，郑丽迁.妊娠糖尿病患者的综合护理策略及效果分析.中华护理教育，2011，8:503-505.

11 Vambergue A，Dognin C，Boulogne A，et al.Increasing incidence of abnormal glucose tolerance in women with prior abnormal glucose tolerance during pregnancy:DIAGEST 2 study.Diabet Med，2008，25:58-64.

12 武金石，罗婧.糖尿病运动疗法的护理干预.全科护理，2012，10:227.