罗哌卡因复合芬太尼用于初产妇无痛分娩对母婴的影响

陆冬梅

疼痛是自然分娩过程中产妇的主要感受，初产妇对分娩过程更容易产生紧张和焦虑情绪，而分娩时疼痛刺激和紧张心理会导致产妇体内产生和释放更多的儿茶酚胺，对产妇造成不利影响，甚至影响产后泌乳功能。国外最先采用的无痛分娩技术为解决这一问题提供了新的思路。目前，无痛分娩的方法包括精神心理干预、经皮电刺激、全身药物镇痛及椎管内阻滞镇痛等方法。由于产妇个体差异以及受限于医疗设施等客观条件，产妇是否选择无痛分娩以及选择哪种方式也不尽相同，随着麻醉技术的不断发展和进步，椎管内阻滞无痛分娩技术在临床应用愈发广泛，其中硬膜外阻滞目前最为常用。本研究拟以我院接受罗哌卡因复合芬太尼实施无痛分娩的初产妇为观察对象，探讨该技术的镇痛效果及其对母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年1月至2014年12月自愿接受分娩镇痛的初产妇60例作为观察组，另选择未经分娩镇痛的初产妇60例作为对照组。所有产妇均为初产，年龄20～35岁，孕37～42周，体重57～80 kg，单胎头位，产前检查胎心监护正常、无头盆相称、脐带绕颈等合并症。所有产妇均无妊娠期高血压、糖尿病、心脏病以及精神和心理疾病等病史，无麻醉过敏史、硬膜外阻滞禁忌及自然分娩禁忌。2组产妇年龄、体重、孕周等组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法 对照组分娩全程未接受分娩镇痛，观察组产妇接受0.1%罗哌卡因复合芬太尼硬膜外镇痛。

表1 2组患者一般资料n=60，±s

表1 2组患者一般资料n=60，±s

组别 年龄(岁) 体重(kg) 孕周(周)A组26 ±4 66 ±6 39.3 ±1.6 B 组 25±3 68±6 39.4±1.6 t值0.276 －0.114 －0.442 P值0.783 0.910 0.659

1.2.1 麻醉液配置:准备两袋100 ml 0.9%氯化钠溶液，做好标记:分别用于配置负荷量麻醉液和镇痛泵麻醉液:①负荷量100 ml 0.9%氯化钠溶液+0.75%罗哌卡因15 ml+芬太尼0.2 mg，配置成复合芬太尼的0.1%罗哌卡因;②镇痛泵100 ml 0.9%氯化钠溶液+0.75%罗哌卡因15 ml，配置成0.1%罗哌卡因。

1.2.2 麻醉方法:硬膜外穿刺置管成功后，根据身高，给予负荷量15～20 ml，将镇痛泵维持量10 ml/h;3 h候感觉疼痛时可追加芬太尼液15～18 ml;宫口开全，胎头位置高，疼痛者可追加0.08%罗哌卡因15～18 ml(0.1%罗哌卡因16 ml+0.9%氯化钠溶液4 ml即为0.8%罗哌卡因;宫口开全，感觉腿部麻时，停镇痛泵，否则继续使用。

1.3 观察指标 观察记录2组产妇疼痛程度、产程、分娩方式、产后出血、胎儿窘迫发生率、新生儿1 min、5 min时的Apgar评分、分娩前、分娩后2 h产妇应对方式及泌乳情况。

1.3.1 疼痛评分:根据视觉模拟评分法(VAS)评估分娩疼痛程度，无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分。

1.3.2 应对方式:采用简易应对方式问卷(SCSQ)［3］表示，共包含20个条目，其中积极应对维度由条目1～12组成，消极应对维度由条目13～20组成，每个条目得分0～3分。泌乳始动时间是手法挤压乳房有清亮初乳溢出至乳汁首次自乳房排出的时间。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果 观察组无痛、轻度疼痛产妇的比例高于对照组，中度疼痛和重度疼痛产妇比例低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者疼痛程度 n=60，例(%)

2.2 产程、分娩方式及产后出血量 观察组第一产程显著短于对照组(P＜0.05)，2组第二产程和第三产程比较，差异无统计学意义(P＞0.05);观察组剖宫产比例显著低于对照组(P＜0.05);2组产后出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组产程、剖宫产率及产后出血量n=60

2.3 胎儿窘迫发生率和新生儿Apgar评分 2组间比较胎儿窘迫发生率，新生儿1、5、10 min Apgar评分结果比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 2组胎儿窘迫发生率和新生儿Apgar评分结果n=60

2.4 应对方式和泌乳始动时间 2组产妇分娩前应对方式评分无显著差别(P＞0.05);分娩后观察组积极应对评分显著高于对照组，消极应对评分显著低于对照组(P＜0.05)。2组产妇始动泌乳时间分别为27.6 ±3.5 h(观察组)和32.6 ±5.0 h(对照组)，观察组显著短于对照组(t= －2.557，P=0.019)。见表5。

3 讨论

分娩镇痛的主要目的是缓解产妇分娩过程中的疼痛，但多数产妇拒绝镇痛的原因多是由于担心麻醉过程本身会对自身和婴儿造成不利影响。而与其他麻醉方式相比，只要药物选择得当，适量的硬膜外麻醉可以在满足镇痛需求、减轻分娩痛苦的基础上，不会对运动阻滞尤其是正常行走等功能产生显著影响，而且由于可保留盆底肌末梢神经和阴道内对胎儿头部的感觉，因此可以保证分娩过程顺利进行［1］。因此，硬膜外麻醉是目前国内外应用最多的分娩镇痛方式［2，3］，现多采用酰胺类局麻药和小剂量阿片类镇痛药联合镇痛，布比卡因硬膜外麻醉是较早广泛用于分娩镇痛的方法之一。然而，随着临床研究的逐渐深入，布比卡因的运动阻滞及对心脏毒性使其逐渐被左旋布比卡因和罗哌卡因取代，后者与布比卡因镇痛效果相当，但副作用更小［4］。本研究中镇痛组产妇采用0.1%的罗哌卡因实施镇痛，无痛和轻度疼痛产妇比例达到86.7%，提示镇痛效果较好，而与先前的研究相比，0.1%属于中等偏低剂量［5－8］，一定程度上降低了副作用发生的风险，因此，在保证镇痛效果的基础上，尽量降低药物剂量有助于最大限度减轻可能的对产妇和胎儿的副作用。当然国外也有研究提示，0.075%甚至0.6%浓度的罗哌卡因同样可以达到满意的分娩镇痛效果［6，9］，因此，未来临床工作中可以尝试探索进一步降低麻醉药物剂量，以期更大程度降低潜在副作用的发生风险。

表5 2组产妇应对方式比较n=60，分，±s

表5 2组产妇应对方式比较n=60，分，±s

组别 分娩前积极应对 消极应对分娩后积极应对 消极应对观察组18.0 ±2.4 11.6 ±2.1 22.9 ±2.5 7.6 ±1.26对照组 18.6 ±1.9 10.6 ±1.8 19.9 ±2.84 8.9 ±1.2 t值 －0.612 1.161 2.498 0.801 P值0.548 0.261 0.023 0.030

与经产妇相比，分娩对于初产妇而言心理和生理上承受的压力和痛苦更大。胎儿经过产道时产生的疼痛刺激而进一步加重产妇的紧张心理，而情绪变化和心理压力增加会诱发进一步的连锁反应，对母婴健康不利。更重要的是，分娩时疼痛难以耐受时，产妇往往会决定终止自然分娩而选择剖宫产，但剖宫产对产妇创伤更大，且存在术中出血量多、术后恢复速度慢、住院时间长等缺点，并且具有可能出现感染、羊水栓塞等并发症的潜在风险［10］。通过对分娩进程的分析我们发现，接受镇痛的产妇第一产程显著短于对照组，剖宫产率低于对照组，两组胎儿窘迫发生率和新生儿Apgar评分结果无显著差别，提示罗哌卡因符合芬太尼可在有效镇痛的基础上，缩短第一产程，降低剖宫产率，而对母婴均无明显副作用。这也与先前的研究结果一致［6，9－11］。

此外，分娩过程中的痛苦对产妇的心理和体力均造成较大消耗，往往会因此带来不良情绪，甚至影响泌乳功能。本研究结果显示，产后比较镇痛组合对照组的应对方式评分，分娩镇痛可显著提高产妇积极应对方式评分，降低消极应对评分，提示该麻醉方法可有效改善产妇情绪和心理，而通过分析始动泌乳时间我们发现，观察组泌乳始动时间较对照组明显缩短，也进一步提示该麻醉方案下的无痛分娩有利于产后乳汁分泌。这也与先前部分研究结果［12］一致。

综上所述，0.1%的罗哌卡因符合芬太尼可在有效满足分娩镇痛的基础上，缩短第一产程，降低剖宫产率，改良产妇产后情绪和心理，促进泌乳，对母婴结局均无显著不良影响，可在临床推广应用。

1 Ahirwar A，Prakash R，Kushwaha BB，et al.Patient Controlled Epidural Labour Analgesia(PCEA):A Comparison Between Ropivacaine，Ropivacaine-Fentanyl and Ropivacaine － Clonidine.J Clin Diagn Res，2014，8:GC09-13.

2 Hawkins JL.Epidural analgesia for labor and delivery.N Engl J Med，2010，362:1503-1510.

3 梁文丽，林细吟.母婴分离初产妇应对方式与心理健康的相关性研究.中国妇幼卫生杂志，2011，2:21-24.

4 房立峰，王婧瑶.罗哌卡因、布比卡因及左旋布比卡因复合芬太尼用于分娩镇痛的比较研究.天津医药，2011，39:67-68.

5 Li Y，Hu C，Fan Y，et al.Epidural analgesia with amide local anesthetics，bupivacaine，and ropivacaine in combination with fentanyl for labor pain relief:a meta-analysis.Med Sci Monit，2015，21:921-928.

6 Karhade SS，Sardesai SP.0.2%ropivacaine with fentanyl in the management of labor analgesia:A case study of 30 parturients.Anesth Essays Res，2015，9:83-87.

7 Yue HL，Shao LJ，Li J，et al.Effect of epidural analgesia with 0.075%ropivacaine versus 0.1%ropivacaine on the maternal temperature during labor:a randomized controlled study.Chin Med J(Engl)，2013，126:4301-4305.

8 于秀娟.罗哌卡因复合小剂量芬太尼行硬膜外阻滞无痛分娩对初产妇应对方式和泌乳功能的影响.中国妇幼保健，2014，29:36-38.

9 Agrawal D，Makhija B，Arora M，et al.The effect of epidural analgesia on labour，mode of delivery and neonatal outcome in nullipara of India，2011-2014.J Clin Diagn Res，2014，8:OC03-6.

10 Costa-Martins JM，Dias CC，et al.Effects of local anesthetic on the time between analgesic boluses and the duration of labor in patient-controlled epidural analgesia:prospective study of two ultra-low dose regimens of ropivacaine and sufentanil.Acta Med Port，2015，28:70-76.

11 姜春杰.无痛分娩在初产妇的临床应用及对母婴结局的影响.中国实用医刊，2014，41:20-21.

12 谭松银，吴美琴.罗哌卡因复合芬太尼在无痛分娩中对母婴的影响.中国现代医药杂志，2015，29:53-55.