交锁髓内钉与锁定钢板治疗胫骨远端关节外骨折的疗效比较

熊林 夏炳树 王军 陈超坤 张志平

胫骨远端骨折是最常见的长骨骨折之一，约占四肢骨折的1/3。由于胫骨远端骨折多为交通事故等高能量损伤导致，常伴发严重软组织损伤，尤其是胫骨下端软组织附着少、血供较差，术后并发症发生率高［1，2］。目前治疗方法多样，包括传统钢板、经皮钢板及髓内钉等，然而何种内固定方式是最佳选择目前尚存争议［3］。微创接骨板桥接技术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)概念首先由 Kettek与1997年提出［4］，其特点为间接骨折闭合复位内固定，最大程度保护骨折端及其周围血运，为骨折愈合提供良好的生物学环境。交锁髓内钉(intramedullary nail fixation，INF)由Kuntscher设计并使用，并以其适应证广、创伤小、固定可靠、抗扭转应力强、应力遮挡作用小等优点得到广泛应用［5］。本研究分别采用锁定钢板内固定(locking compression plate，LCP)及髓内钉内固定(INF)治疗胫骨远端关节外骨折，探讨LCP与INF治疗胫骨远端关节外骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年2月至2012年8月因胫骨远端关节外骨折(骨折线距踝关节＞5 cm，初次、新鲜骨折)至我院接受手术治疗患者89例，获得随访者85例，AO分型为A1、A2、A3型，Gustilo-Anderson分型中的Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型，Tscherne标准评估软组织损伤程度。排除有代谢性疾患、有肿瘤疾患者、多发骨折及合并膝关节损伤者。依据内固定方式分为LCP组(n=44)和LCP组(n=41)。见表1。

表1 2组患者一般资料 例

1.2 方法 所有患者均接受急诊手术、透视下复位，平均手术时间为伤后7 h，开放性骨折患者先清创，腓骨骨折依据具体情况决定是否行腓骨固定。2组术后均鼓励患者行非负重踝、膝关节锻炼，促进机体康复。

1.2.1 髓内钉组:患者平卧，经皮点式复位钳固定，C型臂机正侧位透视确认骨折对位对线良好。患者屈膝90°，髌韧带正中纵行3～5 cm切口，自胫骨前缘斜坡处入针，逐级扩髓。利用瞄准器手柄插入髓内钉，C臂透视下髓内钉位于胫骨远端髓腔中央、骨折对位对线良好，检查踝关节活动度确认髓内钉未进入踝关节，骨折复位后一次置入远近锁钉及尾帽。C臂再次透视确认位置良好后，冲洗并关闭伤口。

1.2.2 钢板组:患者于胫前骨折处为中心做一弧形切口长约10.0 cm，切开深筋膜，不切开骨膜，复位骨折、于胫骨外侧采用钢板内固定，依据患者骨缺损情况进行植骨治疗，C臂再次透视确认位置良好后，冲洗并关闭伤口。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、隐性失血量、术中透视次数、住院时间、术后负重时间、骨折愈合时间、末次随访踝关节功能评分及并发症发生率。术后6～12周开始负重，术后每6周复查X线检查骨折愈合情况，畸形愈合标准为成角5°以上或短缩5 mm［6］;骨折延迟愈合定义为超过6个月仍未愈合，X线结果由专一放射科医师评定。踝关节评分采用AOFAS评分标准［7］，90～100分为优秀，75 ～89 分为良好，50～74为可，＜50为差。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验、校正χ2或Fisher精确性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 85例患者获得随访，INF组44例，LCP组41例，随访13～28个月，平均20.5个月。2组性别比、年龄、AO分型、Gustilo-Anderson分型、损伤程度差异无统计学意义(P＞0.05)。2组手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、术后负重时间及骨折愈合时间差异无统计学意义(P＞0.05)。隐性失血量按照 Gross方程计算［8］，INF 组术后隐性失血量多于PLCP组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者临床指标比较 ±s

表2 2组患者临床指标比较 ±s

组别 手术时间(min) 术中出血(ml) 隐性失血(ml) 透视次数(次) 住院时间(d) 术后负重时间(周) 骨折愈合时间(周)INF 组(n=44) 94 ±17 126 ±15 328 ±58 5.9 ±1.0 10.6 ±2.9 13.5 ±2.317.4 ±3.4 LCP 组(n=41) 95 ±18 175 ±31 106 ±18 2.1 ±0.5 11.9 ±3.2 14.5 ±2.8 19.7 ±3.5 t值1.84 3.23 4.68 1.47 1.76 1.53 1.23 P值0.19 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.24 0.17 0.09

2.2 软组织损伤及炎性反应指标比较 2组术前、术后1 d软组织损伤情况Lent-Soma评分差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者血化验显示代表全身炎性反应指标，血清WBC、ESR、CRP及PCT水平在术前、术后1 d及术后7 d差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组术前、术后软组织损伤及感染指标比较±s

表3 2组术前、术后软组织损伤及感染指标比较±s

指标 术前INF PLCP P 值术后24 h INF PLCP P 值术后7 d INF PLCP P 值Lent-Soma 8.78 ±2.46 8.61 ±2.23 0.45 9.85 ±2.91 11.87 ±3.04 0.15 8.78 ±2.46 8.51 ±2.37 0.37 WBC(×109/L) 8.21 ±1.48 8.37 ±1.32 0.47 15.41 ±3.75 12.86 ±3.14 0.04 7.13 ±1.35 6.88 ±1.65 0.15 ESR(mm/h) 15.23 ±3.73 16.35 ±3.86 0.65 56.67 ±14.13 45.93 ±12.64 0.01 15.36 ±3.80 15.20 ±3.49 0.72 CRP(ng/L) 13.67 ±3.51 14.22 ±3.58 0.77 69.73 ±20.35 52.67 ±18.62 0.01 12.21 ±3.16 12.73 ±3.38 0.63 PCT(μg/L) 0.55 ±0.19 0.46 ±0.13 0.58 0.97 ±0.31 0.85 ±0.24 0.21 0.31 ±0.07 0.36 ±0.09 0.33

2.3 并发症比较 INF组发生骨髓炎3例、LCP组1例;INF组发生延迟愈合6例、LCP组1例;INF组发生畸形愈合4例，LCP组发生局部软组织感染4例。见表4。

表4 INF及LCP组患者术后并发症比较

2.4 临床疗效比较 采用美国足踝矫形外科协会的踝部损伤量表(AOFAS)进行评价，2组间踝关节功能评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

胫骨骨折是临床常见的骨折、发生率较高，占全身骨折的13.7%，由于胫骨远端前内侧无肌肉覆盖、软组织少，局部血供较差，并且骨折多为高能量暴力导致骨折粉碎，局部软组织受损严重，术后容易导致局部皮肤坏死及伤口感染等并发症，因而胫骨远端骨折手术需要重视保护局部血运［9］。由于胫骨远端骨折为高能量损伤，传统的钢板内固定、外固定支架技术等术后并发症发生率高，容易造成伤口感染、骨髓炎、骨折延迟愈合、创伤性关节炎及关节僵硬等［10］。因此闭合复位交锁髓内钉内固定技术因其对小腿软组织及骨折局部干扰小而备受临床骨科医师的青睐［11］。然而交锁髓内钉虽逐渐成为主流趋势，但并不意味着交锁髓内钉内固定能够完全替代锁定钢板内固定系统。

本研究针对此两种主流内固定方式进行回顾性分析，结果显示LCP及INF都是治疗胫骨远端骨折的有效内固定。两种术式间在手术时间、住院时间、术后负重时间及骨折愈合时间上差异无统计学意义(P＞0.05)。INF组术中失血量少于PLCP组，但是术中透视次数、术后隐形失血及总失血量大于LCP组，究其原因可能是INF手术需要扩髓，术后扩髓部位隐性失血较多。术后并发症方面，INF组发生骨髓炎3例、LCP组发生骨髓炎1例;INF组发生延迟愈合6例、LCP组1例;INF组发生畸形愈合4例，LCP组发生局部软组织感染4例。

交锁髓内钉曾被认为是治疗胫骨中端骨折的金标准，其具有诸多优点:适应证广，适用于胫骨平台下到踝关节上的各种胫骨骨折，尤其是粉碎性、不稳定骨折;交锁能防止成角、旋转使骨折获得良好对位对线;稳定性好固定牢靠便于早起功能锻炼;损伤小、局部软组织及血运破坏小。但是由于胫骨远端髓腔增大，髓内钉与骨皮质接触面积减少而降低了固定稳定性。研究报道交锁髓内钉对胫骨远端骨折力线的恢复与维持较钢板内固定差，术后容易导致骨折畸形愈合［12］。同时亦有研究对比分析交锁髓内钉和微创钢板治疗距离关节面4～11 cm的胫骨远端骨折，结果显示髓内钉组发生延迟愈合、畸形愈合及再手术率显著高于钢板内固定组［13］。此外研究还显示交锁髓内钉治疗143例胫骨开放性骨折后发生感染5例、发生锁钉松动3例、发生锁钉断裂2例、发生畸形5例，并且有20%患者术后出现膝关节疼痛［14］。上述报道与本研究结果类似，本研究发现INF术后骨折延迟愈合、畸形愈合、骨髓炎及膝关节疼痛的发生率显著大于LCP组。究其原因可能是扩髓影响了骨折端的血供，并且髓内钉在胫骨远端的稳定性较差，胫骨远端髓腔较宽导致力学负荷大部分转移至髓内钉的远锁钉端，此外临床上对于软组织损伤严重的病例倾向于髓内钉内固定，故髓内钉组发生延迟愈合、畸形愈合的发生率大于钢板内固定组。胫骨远端骨折INF术后膝关节疼痛的原因目前尚未清楚，可能是髓内钉打入过程中损伤髌韧带和髌骨后脂肪垫所致。

LCP亦是在BO生物固定原则上发展起来的一种新型技术。其优点在于可以远离骨折部位间接复位，粉碎性骨块不强求解剖复位以保持局部血运，锁定螺钉对钢板无加压作用，不压迫骨膜，相当于体内的内支架装置，不干扰骨折端生物内环境，保护其局部血运;弹性固定，骨折端的微动有利于骨痂形成;LCP钢板可以远离开放伤口放置于任何一侧骨面，采用点接触原则，降低感染率;生物力学强度高，研究证实胫骨远端LCP力学强度接近INF的两倍［15］。然而LCP虽然尽可能保护了软组织，但是仍难避免软组织相关并发症，如切口愈合不良，感染等。Lau等［16］采用锁定钢板治疗胫骨远端骨折发现17%的患者出现局部感染。本研究亦发现PLCP组术后有4例(9.8%)发生局部软组织感染，

此外本研究尚监测了全身炎性反应相关血清学指标，如血常规、ESR、CRP及PCT，研究发现血清WBC、ESR、CRP及PCT水平在术前、术后7 d无显著性差异，术后24 h LCP及INF组ESR及CRP水平显著高于PLCP组。ESR是观察全身炎性反应的非特异性指标，CRP是一种非特异性急性快时相反应蛋白，此两者在创伤感染情况下可急剧升高，并且其半衰期短反应灵敏。本研究中WBC、ESR及CRP升高为局部创伤和手术应激所致，并且鉴于INF手术需要扩髓对局部影响大，故LCP及INF组均有上升并且INF组上述指标上升幅度更大。PCT是近年发现的诊断全身炎性反应及其脓毒血症的指标，是一种前炎性细胞因子，用于早起判断全身细菌感染［17］。本研究中INF及LCP组患者术前轻度升高，并且经过手术打击后显著升高，随后降至术前水平，然而2组血清PCT水平差异无统计学意义(P＞0.05)。虽然LCP组术后出现软组织感染4例、INF出现骨髓炎3例，但是可能因为检测时间较短PCT值未出现差异性变化。

综上，INF及LCP均是治疗胫骨远端关节外骨折的有效手段，然而交锁髓内钉固定易发生延迟愈合、畸形愈合、膝关节疼痛及骨髓炎等，手术整体失血量较多。因而对于局部软组织条件好的胫骨远端关节外骨折，经皮锁定钢板更具优势。然而本研究在分组时基于患者意向及费用限制，未按照随机对照原则分组，对结果会造成一定偏倚，进一步需要前瞻性、多中心、大样本随机对照研究。

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