孕前体重指数指导孕期增重对控制新生儿过重的意义

任丽平 胡峥 朱昊平

孕妇孕前体重指数(BMI)及孕期体重增长是影响新生儿体重的重要因素，新生儿出生体重过大可对妊娠结局产生不利影响、增加剖宫产率。国内现行的孕期体重控制标准仍允许孕前BMI较低者在孕期有更大的体重增长范围。在临床工作中我们发现大于孕龄儿(LGA)不仅多见于孕前肥胖者，即使在BMI正常和偏低的人群中LGA发生率也日益增多。在考虑孕前BMI水平的前提下，研究孕妇孕期增重对新生儿体重的影响，以控制LGA发生率为目标来重新评价现行的孕期增重推荐标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月至2013年6月在上海市闵行区中心医院住院分娩产妇的门诊及住院病史资料。纳入标准:(1)依末次月经估算并经B超核实，孕妇分娩孕周≥37周、且＜42周(259～293 d);(2)单胎妊娠，产前胎儿宫内存活，新生儿无先天畸形;(3)产妇在产前及妊娠期无原发性糖尿病、妊娠期糖尿病、原发性高血压、妊娠期高血压疾病、原发性高血压并发子痫前期等;(4)相关病史资料齐全，产妇愿意且能够正确提供研究所需信息。排除标准:(1)无法提供孕前BMI、孕期孕母增重等重要资料;(2)产妇本人和(或)其丈夫为外籍、港、澳、台胞人士;(3)产妇孕前或孕期有吸烟史。根据上述纳入及排除标准，共有16 257例对象纳入本研究。

1.2 方法 本研究主要关注不同孕前BMI水平下，产妇孕期增重与分娩LGA之间的关系。单因素分析以χ2及秩和检验为主。利用对数线性模型分析“孕前BMI”、“娩出LGA”与“孕期增重/增重推荐范围”间的交互作用;依据孕前BMI进行分组，行二分类非条件logistic回归，分析各孕前BMI水平下分娩新生儿体重过大的独立风险因素。风险程度采用调节比值比(adjusted Odd Ratio，aOR)，列出其 95% 可信区间(confidence interval，CI)。在上述logistic回归中，由于自变量多为无序多分类项，分析时采用哑变量(simple法)将其转化为二分类。Forward Wald检验了解回归系数是否服从正态分布。

1.3 诊断标准 BMI=体重(kg)/身高(m)2，参照中国人群 BMI标准，孕前 BMI＜18.5 kg/m2为“低体重”、18.5 kg/m2≤孕前 BMI＜25 kg/m2为“理想体重”、孕前BMI≥25 kg/m2为“超重”。孕妇孕期增重=产前体重－孕前体重。关于推荐的合理孕期增重范围，我国暂无明确指南发布，国内较为全面的数据为2003年周敏等［1］的多中心研究结果，其孕期增重推荐范围在11～19.5 kg，其中孕前BMI偏瘦者适宜增重14.00 ～ 19.50 kg、BMI理想者为 13.00 ～ 19.00 kg、BMI超重者为11.00～18.50 kg。根据此增重推荐范围，本研究将增重值分为≤11 kg、11.5 ～13.5 kg、14 ～16.5 kg、17 ～19 kg及≥19.5 kg 5 个层次。新生儿出生体重＞相应孕周第90百分位者为“LGA”，具体参考值国内较全面的目前仅有1988年“15城市新生儿体格发育协作组”的研究数据［2］，例如:孕40周出生体重＞4 080 g者为LGA。

1.4 数据收集和统计学分析 以统一的调查表记录研究对象的身高、体重(孕前及产后)、年龄、教育程度、孕产次、妊娠结局、新生儿出生体重等数据。全部调查资料统一编码，用Epi 3.01以双输入形式录入，统计分析采用SAS 8.0软件。

2 结果

2.1 不同孕前BMI下主要研究指标分布情况 总体样本中LGA发生率为11.8%(n=1 924)，χ2检验提示 LGA(χ2=169.30，P＜0.01)多见于孕前 BMI较高的对象。Kruskal-Wallis秩和检验提示孕前BMI偏瘦的对象孕期增重值较大(χ2=210.39，P＜0.01)，孕前BMI超重者增重更易超过推荐范围(χ2=209.10，P＜0.01)，孕妇年龄(χ2=167.05，P＜0.01)、产次(χ2=41.25，P＜0.01)及教育水平(χ2=579.42，P＜0.01)也与孕前BMI存在统计学意义。见表1。

表1 不同孕前BMI下主要研究指标分布情况

2.2 不同孕前BMI及孕期增重水平下增重推荐范围中LGA发生率 LGA发生率随孕前BMI及孕期增重水平加剧而升高。对数线性模型提示检验表明孕前BMI、LGA 与孕期增重值之间(χ2=15.35，P=0.0427，5个层次)以及孕前BMI、LGA与增重推荐范围之间(χ2=10.10，P=0.0015，4 个层次)均存在交互作用影响，且相关系数进一步提示孕前BMI高、孕期增重值大以及增重超过推荐范围的对象更易分娩LGA。见图1、2。

图1 不同孕前BMI及孕期增重水平下LGA发生率

图2 不同孕前BMI及增重推荐范围中LGA发生率

2.3 各孕前BMI水平下孕期增重与分娩LGA的风险

以孕前BMI进行分组，各组内以分娩LGA为应变量(y)，产妇的年龄、教育程度、孕产次以及孕期增重等研究指标为自变量(x)，行二分类非条件logistic回归。孕期增重、增重范围、产妇年龄、孕产次、教育程度等自变量均入选主效应模型。本研究主要关注孕前BMI及孕期增重对分娩胎儿体重过大的影响，在“孕期增重值”及“增重推荐范围”两个自变量中，设“增重值11.5～13.5 kg”及“达到增重推荐范围”为参照(哑变量)，logistic回归分析表明各孕前 BMI水平下，分娩LGA的风险值(aOR，与对应参照水平相比)随孕期增重加剧而升高(回归系数趋势检验P＜0.0001)。孕前BMI偏瘦者若增重值≥19.5 kg，其分娩LGA风险反而更高(aOR=6.5，95%CI=2.9 ～9.7)，远超过相同增重情况下孕前BMI超重的对象(aOR=2.8，95%CI=1.9～5.7);在孕期“增重超过推荐范围”的对象中也有类似情况，孕前BMI偏瘦者分娩LGA风险最高(aOR=4.1，95%CI=2.9 ～5.3)、孕前 BMI超重者风险最低(aOR=2.4，95%CI=1.0 ～4.1)。见表2。

表2 各孕前BMI水平下孕期增重与分娩LGA的风险

3 讨论

目前普遍认为:孕前BMI超重、孕期增重较大者容易分娩 LGA［3，4］，其他诸如胰岛素、瘦素等因素本质上也与此二者密切相关，这些观点已被循证研究结果证实［3］。现今国内对于孕期增重仅有笼统概念(如:“建议增重不超过12.5 kg”)，即便考虑到了依孕前BMI指导孕期增重，临床上对偏瘦人群也未加重视，甚至鼓励其孕期“增肥”。本研究发现，无论孕前BMI如何，孕期增重过多都会使新生儿出生体重过大的风险升高，且在孕前BMI偏瘦对象中更为明显—提示即使孕前BMI未超重的孕妇也需严格控制孕期增重。

考虑到新生儿出生体重的影响因素较多。本研究在设计对象纳入标准时已尽力将可控混杂因素排除，同时也剔除了易影响新生儿体重的妊娠合并/并发症病例。目前国内常用“巨大儿”定义新生儿出生体重过大，与之相比LGA同样增加产科分娩风险、与小儿日后肥胖及代谢疾病有关［4］，且LGA诊断标准随孕周而变化、诊断关口前移，更有利于从个体化的角度进行新生儿出生体重过大的相关研究。但由于难以获取全面的诊断参考值，国内进行新生儿出生体重研究时多以“巨大儿”替代，局限了研究人群。

笔者曾对上海闵行地区进行过巨大儿危险因素的病例对照研究，孕期营养摄入过度甚至导致了所谓“珍贵儿”人群(如期盼男婴、不孕症治疗后妊娠等)巨大儿集中爆发［5］。而在本研究中，不但“增重越多胎儿越胖”，即便孕期增重值控制在增重推荐范围之内，仍可能增加LGA风险。以“孕前BMI偏瘦”组为例，其“增重推荐范围”为 14 ～19.5 kg［1］，孕期增重值处于这一范围的产妇，分娩LGA的风险是增重值在11.5～13.5 kg产妇的 1.8 ～6.5 倍，越接近增重推荐范围上限，分娩LGA风险越大，反之亦然。这一效应同样存在于孕前BMI“理想”与“超重”2组，但不如其在孕前BMI偏瘦对象中那样明显。

我国剖宫产率超过40%，居世界之冠。合理控制新生儿出生体重可在很大程度上为顺利阴道分娩铺平道路，从控制孕期增重入手不但简便可行，且个体效果立竿见影［3］。本研究结果反应出了国内孕期增重指导工作方面的不足。应在多中心研究的基础上进一步验证，以便及早制定出适合中国人群的孕期增重指南。另一方面，临床工作中需对孕前偏瘦的孕妇也强调合理控制增重，有点及面，尽一切努力遏制新生儿体重过大的发生。

1 周敏，章小维，渠川琰，等.妊娠期适宜增重范围与出生体重的关系研究.中国实用妇科与产科杂志，2007，23:275-277.

2 中国15城市新生儿体格发育科研协作组.我国15城市不同胎龄新生儿体格发育调查研究.中华儿科杂志，1988，26:206-209.

3 Viswanathan M，Siega-Riz AM，Moos MK，et al.Outcomes of maternal weight gain，evidence report/technology assessment no.168.(Prepared by RTI International-University of North Carolina Evidence-based Practice Center under Contract no.290-02-0016.AHRQ Publication no.08-E-09.)Rockville，MD:Agency for Healthcare Research and Quality.2008.

4 Moschonis G，Grammatikaki E，Manios Y.Perinatal predictors of overweight at infancy and preschool childhood:the GENESIS study.Int J Obes(Lond)，2008，32:39-47.

5 毛美丽，朱昊平，庄婵娟，等.流动人口中发生巨大儿危险因素的成组病例对照研究.诊断学理论与实践，2009，8:55-58.